AUTOR: CARLOS SÁNCHEZ
GUÍA NUTRICIONAL PARA INTESTINO IRRITABLE
El síndrome del intestino irritable (IBS: irritable bowel syndrome) es una enfermedad crónica gastrointestinal (periodos superiores a los 3 meses) caracterizada por dolor o malestar abdominal de intensidad variable, asociado a una alteración en la frecuencia de defecación.
Existen varios factores que están implicados en esta enfermedad tales como hipersensibilidad intestinal, bajo grado de inflamación de la mucosa, alteración de la motilidad del colon e infección gastrointestinal previa [1, 2]. El IBS está asociado con importantes costes sanitarios y un empeoramiento de la calidad de vida [3], por lo que, tanto desde un punto de vista social como colectivo, establecer unas correctas pautas de alimentación son cruciales en esta enfermedad.
Entre un 75-90% de las personas con síndrome del intestino irritable remiten síntomas derivados del consumo de ciertos alimentos.
Previamente, es interesante diferenciar entre los distintos tipos de IBS:
– IBS-D: predomina la diarrea.
– IBS-C: predomina el estreñimiento.
– IBS-M: caracterizado tanto por diarrea como por estreñimiento.
– IBS-U: inespecífico.
Generalmente, los alimentos más señalados en todos ellos son las comidas ricas en grasas, el café, el alcohol, las comidas picantes y determinadas fuentes de carbohidratos (de las que hablaremos a continuación), pero para clasificar el respaldo científico con el que cuentan las distintas recomendaciones dietéticas en torno a estos alimentos para mejorar la enfermedad, nos apoyaremos en la BDA (British Dietetic Association) [1], quien se basó en los distintos grados de evidencia establecidos por el PEN (Practice-based Evidence in Nutrition) para la elaboración de sus guías. A saber:
• Nivel A: Conclusión respaldada por una buena evidencia.
• Nivel B: Conclusión respaldada por una evidencia clara.
• Nivel C: Conclusión respaldada por una evidencia limitada u opiniones de expertos.
• Nivel D: Evidencia limitada.
Entre las recomendaciones nutricionales de esta guía que cuentan con un mayor apoyo científico (grado de evidencia B) de cara a la mejora de los síntomas se encuentra la siguiente:
“Para individuos con IBS, considerar una dieta baja en FODMAPs para mejorar el dolor abdominal, el hinchazón y/o la diarrea durante un mínimo de 3 o 4 semanas. Si no se mejoran los síntomas en 4 semanas de estricta adherencia a la dieta, la intervención debe parar y considerarse otras opciones terapéuticas”
Veamos por qué.
CARBOHIDRATOS FERMENTABLES
Seguramente sean los nutrientes más estudiados en relación con esta patología. Dentro de este grupo se incluyen los conocidos como FODMAPs (oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables), el almidón resistente y los prebióticos. En torno a estos últimos, a veces surgen dudas en su significado en comparación con los probióticos; pues bien, los PREbióticos son componentes no digeribles y fermentables de los alimentos que estimulan el crecimiento o la actividad de algunas de las especies microbianas intestinales, lo que proporciona un efecto beneficioso al individuo.
Los FODMAPs (carbohidratos de cadena corta con baja tasa de absorción) pueden aumentar la secreción de fluidos y la producción de gases intestinales debido a su fermentación por parte de las bacterias del colon, lo que puede resultar en la manifestación de síntomas en personas enfermas. Esto dependerá del grado de malabsorción que presente el individuo. A lo largo de los últimos años, la dieta que restringe el consumo de estos componentes ha ganado en popularidad, por ello ha sido evaluada en numerosos estudios y revisiones.
Tabla 1. Alimentos ricos en FODMAPs y alternativas. Extraída, adaptada y traducida de Nanayakkara et al., 2016 [3].
Existen numerosos estudios clínicos, tanto observacionales como controlados en los que se pone de manifiesto la efectividad de una dieta restringida en FODMAPs para combatir los síntomas del IBS. Uno de los que cuenta con un mejor diseño hasta la fecha es el realizado por Halmos y colaboradores en 2014 [4].
En dicho ensayo se contó con dos grupos de personas, 8 sujetos sanos (grupo control) y 30 pacientes con IBS. En torno al 70 – 75% fueron mujeres (la prevalencia es mayor en el género femenino). Para evitar interacciones o confusiones que den lugar a error se descartaron individuos con celiaquía u otras patologías metabólicas como la diabetes, que hubiesen sido intervenidos quirúrgicamente a nivel gastrointestinal (lo que podría conllevar problemas relacionados con la absorción de nutrientes per se), e incluso quedaron excluidos los sujetos que hubiesen sido tratados nutricionalmente para combatir los síntomas del IBS o que siguiesen cualquier otra terapia.
Los participantes realizaron un registro de alimentos durante una semana para evaluar su patrón de consumo. Tras estos primeros 7 días fueron distribuidos en 2 grupos: uno que consumiría una dieta baja en FODMAPs y otro que seguiría la dieta típica australiana (Tabla 2) durante 3 semanas. Este periodo fue seguido por una etapa de wash-out, en la que cada sujeto volvería a consumir su dieta habitual, que duró como mínimo otros 21 días y que finalizaba en el momento en el que los síntomas alcanzaban intensidades similares a las registradas al inicio del estudio. Después del wash-out los sujetos fueron sometidos a la dieta contraria a la seguida durante la primera intervención.
Imagen 1. Diseño del experimento de Halmos et al., 2014 [4].
Como se puede apreciar en la tabla mostrada a continuación, las únicas diferencias significativas entre una dieta y otra hacen referencia exclusivamente al contenido en FODMAPs. Cabe destacar que todas las comidas consumidas fueron suministradas por los investigadores (cocinadas en la universidad donde se llevó a cabo la investigación, congeladas y con instrucciones para prepararlas; se proporcionaron también listas de alimentos por si los participantes querían tomar algún extra).
Tabla 2. Composición de las dietas empleadas (baja en FODMAPs y típica australiana). Extraída y modificada de Halmos et al., 2014 [4].
Se recogieron muestras fecales, se analizó el aire espirado y se evaluaron los síntomas a través de escalas análogas visuales (VAS) (para evaluar la percepción subjetiva de la sintomatología). Los resultados fueron verdaderamente significativos:
1. En primer lugar, los síntomas gastrointestinales a nivel general se redujeron de forma muy significativa en el grupo de enfermos durante el periodo de dieta baja en FODMAPs, mientras que los individuos sanos presentaron puntuaciones bajas en las valoraciones de los síntomas independientemente de la dieta seguida (esto otorga consistencia al procedimiento de evaluación).
Gráfica 1. Valoraciones subjetivas de los síntomas gastrointestinales a nivel general. Extraída de Halmos et al., 2014 [4].
2. Resultados muy similares se observaron con respecto al hinchazón, dolor abdominal y las flatulencias, ya que todos estos síntomas mejoraron muy significativamente durante el periodo de restricción de la ingesta de FODMAPs.
3. Además, la dieta baja en FODMAP redujo la frecuencia de deposición en sujetos con IBS-D (predominante de diarreas), aunque no se observaron otras diferencias significativas al seguir este tipo de alimentación en este contexto.
4. Cabe destacar también que, la adherencia a ambos tipos de dieta fue bastante alta durante este estudio.
Las revisiones de Rao (2015) [2], Mansueto (2015) [5] y Marsh (2016) [6] recopilaron 5, 22 y 31 estudios respectivamente junto con 9 revisiones [5] y concluyeron que la dieta baja en FODMAPs es una alternativa válida para paliar los síntomas del IBS.
¿BAJO FODMAP = “COMER SANO”?
Atendiendo a los resultados podemos observar cómo el enfoque dietético de consumir alimentos con bajo FODMAP puede ser verdaderamente beneficioso para personas que padezcan IBS. Pero, ¿es este tipo de dieta la única alternativa?
En 2015, Bhön y coautores [7] compararon los efectos de una dieta reducida en FODMAPs y de una dieta típica recomendada a pacientes con síndrome del intestino irritable. Este enfoque tradicional se basa en seguir un patrón regular de alimentación y “comer sano” evitando grandes comidas, reduciendo el aporte de grasas, evitando ingestas excesivas de fibra (especialmente de fibra insoluble), reduciendo el consumo de cafeína, café y evitando alimentos que provoquen flatulencias (como las alubias, la col/repollo y/o las cebollas).
Otros aspectos que se consideraron fueron que no se quedasen ni con hambre ni demasiado llenos, que comiesen de forma relajada y tranquila y que masticasen bien la comida.
Todos los sujetos padecían IBS, y fueron divididos en dos grupos que consumieron las dietas A (baja en FODMAPs; n=33) y B (consejo dietético tradicional para la mejora del IBS, n=34) durante 4 semanas. Los participantes fueron evaluados al inicio y tras las 4 semanas de tratamiento mediante cuestionarios y registros alimentarios (para comprobar el seguimiento de los planes nutricionales).
La severidad de los síntomas se redujo significativamente para ambos tratamientos, sin diferencias destacables en favor de uno sobre el otro (Gráfica 2).
Gráfica 2. Valoración de la sintomatología gastrointestinal asociada al IBS a lo largo del estudio. Extraída de Böhn et al., 2015 [7].
Los síntomas que fueron significativamente mejorados fueron la frecuencia del dolor abdominal, la distensión abdominal y la interferencia de la enfermedad en la vida de los sujetos.
Los autores observaron que probablemente el tipo de IBS afecte directamente a la efectividad del tratamiento, ya que parece que el IBS-C (predominante de estreñimiento) mejora menos que el resto (D, diarrea; M, mixto; U, indefinido). En vista de los resultados concluyeron que ambos tratamientos pueden ser igualmente efectivos.
ENFOQUE PRÁCTICO DE LA DIETA BAJA EN FODMAPS [5]
La respuesta a este tipo de intervención es variable. Algunos pacientes además pueden presentar alergias a determinados alimentos, algo que es muy importante determinar.
Un procedimiento adecuado para aplicar una dieta baja en FODMAPs podría ser el siguiente:
1. Definir de forma cualitativa y cuantitativa tanto el patrón de consumo de alimentos del paciente como su estilo de vida. De esta forma se podrá conocer aquellos FODMAPs a los que el paciente se expone de forma diaria. Puede realizarse a través de registros alimentarios y entrevistas dietéticas.
2. Explicar la base científica de la malabsorción de los FODMAPs y la fermentación de los mismos. Además de aportar un mejor entendimiento de la terapia al paciente aumenta las probabilidades de que sea fiel a las recomendaciones.
3. Aportar instrucciones o recomendaciones dietéticas específicas.
4. Explicar o discutir la estrategia a seguir en aquellas situaciones en las que no se pueda controlar la preparación de las comidas (restaurantes, comidas con amigos, viajes, etc.)
5. Probar la dieta. Comprobar que los síntomas se mitigan al seguir una dieta exenta de FODMAPs durante 6 – 8 semanas.
Una vez se hayan seguido estos pasos y los síntomas hayan desaparecido, para conseguir una dieta lo menos restrictiva posible, se pueden ir reintroduciendo alimentos para probar la tolerancia del paciente. Por ejemplo, puede probarse con un par de cucharaditas de miel (fructosa), 125 – 200 ml de leche o yogur (lactosa), unas rebanadas de pan de trigo (fructanos), una pequeña ración de lentejas (galactanos), unos albaricoques secos (sorbitol) o unos champiñones (manitol).
En el caso de que en ningún momento desaparezcan los síntomas puede ser necesario seguir indagando a través de entrevistas y registros, para comprobar que efectivamente el paciente esté siguiendo bien las pautas. Si se verifica que se están siguiendo las recomendaciones al pie de la letra y aun así no hay mejoría, podría ser necesario reducir el aporte de almidones resistentes, fibra insoluble e incluso controlar el aporte de cafeína, grasas y el tamaño y la regularidad de las comidas.
Algoritmo para el tratamiento del IBS a través de la alimentación
McKenizie y colaboradores [1], recogen en sus guías un algoritmo con los pasos más importantes a seguir para el manejo de esta enfermedad a través de la dieta, algo que hemos traducido y modificado para la elaboración de este artículo:
Imagen 2. Algoritmo de actuación para el abordaje dietético-nutricional del IBS. Traducido y modificado de McKenizie et al., 2016.
OTRAS RECOMENDACIONES QUE SE SUELEN REALIZAR (Y GRADO DE EVIDENCIA) [1]
• Alimentación saludable y estilo de vida:
o Alcohol: asegurar que la ingesta sea prudente y moderada (C).
o Cafeína (D). No existe evidencia para hacer recomendaciones.
o Comida picante: Si se relaciona con los síntomas, probar los efectos de restringirla (C).
o Grasa: Sí se relaciona con los síntomas durante y tras la comida, debe evaluarse su ingesta y asegurar que esta no sobrepase los límites recomendados (C).
o Líquidos (D). No existe evidencia para emitir recomendaciones.
o Hábitos de alimentación (D). No existe evidencia suficiente para emitir recomendaciones.
• Restricción de leche y productos lácteos:
o En pacientes con IBS en los que se sospeche que existe sensibilidad a la leche y no sea posible realizar un test de hidrógeno espirado se recomienda un periodo de prueba con bajo aporte de lactosa. Esto es especialmente recomendable en personas de etnias con mayor prevalencia de deficiencia de la enzima lactasa (D).
o Utilizar una dieta baja en lactosa en individuos con resultados positivos en el test de hidrógeno espirado (D).
• Modificación de la fibra dietética:
o Evitar utilizar suplementos de salvado de trigo para tratar el IBS. Los individuos no deberían ser aconsejados a aumentar su consumo de salvado de trigo por encima de su ingesta habitual (C).
o Para individuos con IBS-C (estreñimiento), probar la suplementación con semillas de lino de hasta 2 cucharillas de café durante 3 meses. La mejora del estreñimiento, dolor abdominal e hinchazón podría ser gradual (D).
• Gluten (D): No pueden emitirse recomendaciones para tratar el IBS con una dieta sin gluten.
• Probióticos para mejorar los síntomas del IBS:
o Es poco probable que los probióticos proporcionen beneficios significativos frente a los síntomas del IBS. Sin embargo, se aconseja a aquellos individuos que elijan probar los probióticos que elijan un producto y controlen los efectos que le provoque. Deben intentar probarlo durante un mínimo de 4 semanas a la dosis recomendada por el fabricante (B).
o Consumir probióticos es seguro para pacientes con IBS (B).
• Dietas de eliminación/ hipersensibilidad a alimentos (D). No hay dietas de eliminación específicas que hayan sido validadas para mejorar los síntomas del IBS.
CONCLUSIÓN
• El síndrome del intestino irritable (IBS) es una patología que disminuye significativamente la calidad de vida de los pacientes. Ciertos alimentos o determinados patrones de consumo han sido vinculados con la manifestación o el empeoramiento de la sintomatología.
• Aunque existen algunas recomendaciones como la reducción del consumo de lácteos, control de las comidas ricas en grasa o muy picantes o no excederse en el consumo de fibra, parece que uno de los enfoques que mejor resultado ofrece y que cuenta con un mayor respaldo científico es la dieta restrictiva en FODMAPs (carbohidratos de cadena corta, poco absorbibles y fermentables).
No obstante, algunos estudios demuestran que los síntomas también pueden mejorarse mediante otro tipo de consejos nutricionales en un grado similar a la dieta con bajo aporte de FODMAPs.
• Ya que existen distintos tipos de IBS y distintos grados de tolerancia, las medidas o restricciones deben aplicarse en función de cada paciente, evitando generalizar una misma fórmula para todas las personas que padecen la enfermedad (INDIVIDUALIZACIÓN).
Bibliografía
1. McKenzie, Y.A., et al., British Dietetic Association systematic review and evidence-based practice guidelines for the dietary management of irritable bowel syndrome in adults (2016 update). J Hum Nutr Diet, 2016. 29(5): p. 549-75.
2. Rao, S.S., S. Yu, and A. Fedewa, Systematic review: dietary fibre and FODMAP-restricted diet in the management of constipation and irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther, 2015. 41(12): p. 1256-70.
3. Nanayakkara, W.S., et al., Efficacy of the low FODMAP diet for treating irritable bowel syndrome: the evidence to date. Clin Exp Gastroenterol, 2016. 9: p. 131-42.
4. Halmos, E.P., et al., A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Gastroenterology, 2014. 146(1): p. 67-75.
5. Mansueto, P., et al., Role of FODMAPs in Patients With Irritable Bowel Syndrome. Nutr Clin Pract, 2015. 30(5): p. 665-82.
6. Marsh, A., E.M. Eslick, and G.D. Eslick, Does a diet low in FODMAPs reduce symptoms associated with functional gastrointestinal disorders? A comprehensive systematic review and meta-analysis. Eur J Nutr, 2016. 55(3): p. 897-906.
7. Bohn, L., et al., Diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome as well as traditional dietary advice: a randomized controlled trial. Gastroenterology, 2015. 149(6): p. 1399-1407.