AUTOR: ZEUS
LESIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA): LO QUE NECESITAS SABER
INTRODUCCIÓN
A la hora de practicar cualquier actividad física y deportiva, siempre existe el riesgo de sufrir una lesión. Si analizamos los datos aportados por la revisión de Moreno y colaboradores (1), el deporte con mayor número de lesiones es el fútbol, causante de casi una tercera parte (30,9%), seguido del baloncesto con 22% (1). Estos datos pueden ser debidos al mayor número de practicantes.
Ahora bien, si nos centramos en observar la distribución de lesiones en relación a las zonas corporales, podemos observar en la figura número 2, que la rodilla se sitúa como la primera zona en número de lesiones.
Esta alta tasa de lesión de la rodilla desemboca en que la literatura científica se centre en conocer qué mecanismos de lesión pueden desembocar en dicho acontecimiento, no solo con el fin de evitarlo, sino de mejorar los procesos de rehabilitación y readaptación tras un proceso lesivo. Y por qué no decirlo también, con el fin de evitar las pérdidas económicas que suponen para un deportista y para un club deportivo el asumir la lesión de un jugador, como puede ser la no disponibilidad del mismo en acontecimientos deportivos o la reducción de la vida deportiva del jugador.
Como hemos podido ver, las lesiones de rodilla están a la orden del día en el mundo del deporte, pero si tuviésemos que señalar a una lesión dentro de las que se producen en la rodilla, destacaría la rotura del Ligamento Cruzado Anterior (LCA). Ahora bien, esta no solo se produce en deportes como en el fútbol y tampoco exclusivamente en deportistas, ¿Seguro que conoces a alguien que la ha sufrido?
Uno de los datos que nos pueden llamar la atención, en este caso, es el mayor número de casos de rotura de LCA que reporta el sexo femenino respecto al masculino. En la gráfica de la figura 3, procedente del estudio realizado por Renstrom et al (2), podemos ver que en deportes como el baloncesto la tasa de lesión del LCA en mujeres es 3.5 veces superior que el equivalente másculino. En el fútbol por ejemplo, dicha relación es casi 3 veces superior en el sexo femenino que en el masculino.
La mayor incidencia de lesiones en el sexo femenino que el masculino reside en una serie de factores que veremos en próximos artículos. A continuación vamos a intentar dar a conocer en qué consiste esta lesión y qué factores de riesgo pueden desencadenarla, a la vez que algunas estrategias para minimizarlos.
En primer lugar, localicemos anatómicamente al LCA. Este se sitúa entre el área intercondílea anterior hasta la superficie medial del cóndilo femoral lateral. Junto con el ligamento cruzado posterior asegura el contacto articular entre el fémur y la tibia, estabilizando la rodilla en el plano sagital.
Al igual que cuando perdemos algo que deseamos pero no somos consciente del valor que tiene, podemos plantearnos el siguiente punto, ¿Qué función desempeña el LCA? Vamos a intentar responder a esta cuestión.
¿QUÉ CONSECUENCIAS TIENE PARA LA RODILLA LA ROTURA DEL LCA?
Hablando a groso modo, la rodilla se ve sometida a dos tipos de presión. Las fuerzas compresivas provocan un incremento de la presión ejercida por los cóndilos del fémur sobre los platillos tibiales, y las de cizalla que provocan un desplazamiento anterior o posterior del fémur sobre la tibia o viceversa. En este caso, el LCA por su disposición anatómica evita que la tibia y el femur se desplacen anterior y posteriormente en este orden, más allá de los límites saludables, por lo que su rotura provocará lo que se conoce como un “cajón anterior”. Dicho signo se puede verificar mediante el “Test de Lachman”, el cual debe ser realizado por el personal sanitario correspondiente. Por ello, los ligamentos cruzados son necesarios para mantener la estabilidad de la articulación (3).
Por otro lado, la rotura del LCA no solo tiene consecuencias a nivel físico en referencia a la capacidad de mantener el contacto entre la tibia y el fémur, sino que a nivel propioceptivo también se producen repercusiones. Como indica Adachi et al (4), si los remanentes del LCA tras una lesión juegan un papel importante en la función propioceptiva de la rodilla, parece probable que mantener intacto el LCA puede ser aún más importante. (Si deseas ampliar información sobre la propiocepción te invito a que consultes el artículo, http://tkisolutions.blogspot.com.es/2015/09/y-si-entrenamos-la-propiocepcion.html).
Ahora bien, teniendo presente estas consecuencias para nuestra rodilla, deberíamos plantearnos como suele producirse esta lesión. Si atendemos a los estudios, nos indican que desde una visión global, el mecanismo de lesión más común del LCA en las acciones deportivas se produce en ausencia de contacto externo, a excepción del fútbol americano, el hockey sobre hielo y el lucha (wrestling) en sus modalidades masculinas (2). Este porcentaje de lesiones sin contacto se calcula en el 70%, según el estudio el de McNair (5).
¿QUÉ PUEDE DESEMBOCAR EN LA ROTURA DEL LCA?
Shimokochi y Shultz (6) señalan que los mecanismos de las lesiones del LCA sin contacto parecen ser las cargas multiplanares de la rodilla, lo que nos indica que es necesario controlar los movimientos no deseados en esta articulación si deseamos reducir el riesgo de lesión. El mismo autor en su revisión, indica que existen tres situaciones que han sido reportadas en la literatura científica de forma recurrente a partir de estudios retrospectivos. Estas son:
1. La presencia de un valgo de rodilla, tanto con una rotación interna y externa, ya sea mientras que la rodilla se situaba en hiperextensión o en un ángulo de flexión poco profunda.
2. Una segunda situación recurrida es aquella en la que la lesión se produce mientras la rodilla está cercana a una extensión completa o una hiperextensión, lo cual recalca el primer punto.
3. Por último, un tercer factor que se presenta durante el momento de la lesión, es el contacto con el suelo de la pierna lesionada.
Dentro de estos movimientos no deseados, el déficit de control dinámico por parte de la musculatura desemboca en un incremento del valgo de rodilla. Este déficit de control puede atribuirse a un desequilibrio entre la musculatura del cuádriceps y la musculatura isquiosural, donde la dominancia del cuádriceps resulta del predominio de la activación de los extensores sobre los flexores de la rodilla incrementando la tensión sobre el LCA (7).
Esta predominancia del cuádriceps hace que tengamos que prestar especial atención a situaciones como la recepción de un salto, donde es posible que dicho predominio provoque que esta recepción se produzca con un mayor grado de extensión (2). Igualmente, los cambios rápidos e imprevistos de dirección (es decir, deceleraciones) se citan, a menudo, como un mecanismo común para rupturas de ACL sin contacto.
Pero como todo en esta vida, si solo miramos a un punto fijo sin conocer lo que lo rodea, tendremos una visión sesgada y condicionada, a la vez que probablemente muy pobre de la situación. Es por ello que, debemos ver otros aspectos que pueden afectar a sufrir una rotura del LCA.
Así pues, articulaciones como la cadera y el tobillo tendrán gran importancia en la prevención. Respecto a la primera, evitando entrar a valorar aquellas situaciones en las que se produce una modificación estructural de la articulación donde nuestro campo de actuación es más limitado, si tenemos presente la relación entre la aparición de un valgo de rodilla, y la musculatura de la cadera. Tenemos que la aducción femoral excesiva durante las tareas dinámicas es consecuencia de una debilidad de los abductores de la cadera, en particular del glúteo medio junto con las fibras superiores del glúteo mayor y del tensor de la fascia lata (9), favoreciendo la presencia de este factor de riesgo.
Si miramos hacia abajo, encontramos el pie, donde estudios como el de Beckett et al (10) nos indican que la presencia de una sobrepronación puede relacionarse con la aparición del valgo de rodilla. Es por ello que uno de los principales caballos de batalla será el fortalecimiento de la musculatura abductora de la cadera y de la que controla el exceso de pronación, como es el tibial posterior.
¿QUÉ PODEMOS HACER PARA PREVENIR LA LESIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR?
Si tenemos presente que gran número de lesiones se producen durante el aterrizaje de un salto, el entrenamiento neuromuscular influyen de forma positiva en la cinemática del este (3). Es por ello que nuestro entrenamiento debe ir orientado hacia tomar conciencia de los movimientos que realiza nuestra rodilla durante el aterrizaje, ya sea en apoyo bipodal o monopodal. Una estrategia para empezar a mejorar el control motor durante este momento es realizar el inicio de un squat sin carga delante de un espejo evitando que las rodillas se desplacen hacia la línea media del cuerpo. Una vez que dominemos el gesto, podemos incrementar la intensidad del ejercicio mediante la recepción de un pequeño salto, o realizando el gesto en apoyo monopodal. A su vez, podemos aplicar variables que enfatizan el trabajo propioceptivo, como es realizar los ejercicios con los ojos cerrados, pero siempre asegurándonos de que la técnica es la correcta.
SI recurrimos a protocolos de trabajo empleados en estudios científicos, una de las propuestas que han tenido un alto porcentaje de incidencia sobre la reducción del riesgo de lesión del LCA es el protocolo de trabajo conocido como PEP, llevada a cabo por Mandelbaum et al (11), el cual incluye ejercicios de calentamiento, estiramiento, fortalecimiento y ejercicios pliométricos y de agilidad. En la tabla 1, extraída de este estudio, podéis ver los ejercicios que componen este protocolo y en la siguiente dirección podéis ver la descripción completa del mismo, http://smsmf.org/files/PEP_Program_04122011.pdf.
Tabla 1: Programa de Prevención de Lesiones y Mejora del Rendimiento. Mandelbaum et al (11).
Ahora bien, teniendo presente que toda lesión es multifactorial, no debemos confundir el hecho de evitar y/o corregir ciertos patrones motores deficientes como una salvación completa ante el riesgo de lesionarnos, pero sí debemos encuadrarlo como un gran paso en el camino de la prevención. No existe el riesgo cero, pero si podemos trabajar para reducirlo en la mayor medida.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Moreno Pascual C, Rodríguez Pérez V, Seco Calvo J. Epidemiología de las lesiones deportivas. Fisioterapia. 2008;30(01):40-8.
2. Renstrom P, Ljungqvist A, Arendt E, Beynnon B, Fukubayashi T, Garrett W, et al. Non-contact ACL injuries in female athletes: an International Olympic Committee current concepts statement. Br J Sports Med. 2008 Jun;42(6):394-412. PubMed PMID: 18539658. Pubmed Central PMCID: PMC3920910. Epub 2008/06/10. eng.
3. Peterson JR, Krabak BJ. Anterior cruciate ligament injury: mechanisms of injury and strategies for injury prevention. Physical medicine and rehabilitation clinics of North America. 2014 Nov;25(4):813-28. PubMed PMID: 25442160. Epub 2014/12/03. eng.
4. Adachi N, Ochi M, Uchio Y, Iwasa J, Ryoke K, Kuriwaka M. Mechanoreceptors in the anterior cruciate ligament contribute to the joint position sense. Acta Orthop Scand. 2002 Jun;73(3):330-4. PubMed PMID: WOS:000176740600017. English.
5. McNair PJ, Marshall RN, Matheson JA. Important features associated with acute anterior cruciate ligament injury. The New Zealand medical journal. 1990 Nov 14;103(901):537-9. PubMed PMID: 2243642. Epub 1990/11/14. eng.
6. Shimokochi Y, Shultz SJ. Mechanisms of noncontact anterior cruciate ligament injury. Journal of athletic training. 2008 Jul-Aug;43(4):396-408. PubMed PMID: 18668173. Pubmed Central PMCID: PMC2474820. Epub 2008/08/01. eng.
7. Hewett TE, Johnson DL. ACL prevention programs: fact or fiction? Orthopedics. 2010 Jan;33(1):36-9. PubMed PMID: 20052952. Epub 2010/01/08. eng.
8. Ladenhauf HN, Graziano J, Marx RG. Anterior cruciate ligament prevention strategies: are they effective in young athletes – current concepts and review of literature. Current opinion in pediatrics. 2013 Feb;25(1):64-71. PubMed PMID: 23274428. Epub 2013/01/01. eng.
9. Powers CM. The influence of altered lower-extremity kinematics on patellofemoral joint dysfunction: a theoretical perspective. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. 2003 Nov;33(11):639-46. PubMed PMID: 14669959. Epub 2003/12/13. eng.
10. Beckett ME, Massie DL, Bowers KD, Stoll DA. Incidence of Hyperpronation in the ACL Injured Knee: A Clinical Perspective. Journal of athletic training. 1992;27(1):58-62. PubMed PMID: 16558134. Pubmed Central PMCID: PMC1317132. Epub 1992/01/01. eng.
11. Mandelbaum BR, Silvers HJ, Watanabe DS, Knarr JF, Thomas SD, Griffin LY, et al. Effectiveness of a neuromuscular and proprioceptive training program in preventing anterior cruciate ligament injuries in female athletes: 2-year follow-up. The American journal of sports medicine. 2005 Jul;33(7):1003-10. PubMed PMID: 15888716. Epub 2005/05/13. eng.