ESTABILIZACIÓN ESCAPULAR. PROGRESIÓN PARA SU TRABAJO

AUTOR: Raul

AUTOR: Zeus

ESTABILIZACIÓN ESCAPULAR. PROGRESIÓN PARA SU TRABAJO

CONTEXTUALIZACIÓN

Aprovechando una serie de artículos que ya tenía Raúl Ortega publicados sobre el hombro (DOLOR DE HOMBROS:ENTRENAMIENTO SEGURO EN EL GIMNASIO, EL DOLOR DE HOMBROS – PROFUNDIZANDO, DOLOR DE HOMBROS. PARTE III), este pretende complementarlos. Además, para facilitar su lectura y no extendernos demasiado, contenidos como las bases anatómicas se pueden consultar en otro artículo externo en el blog de TKI (Los Motores de la Escápula). En este último pretendemos situar al lector anatómicamente sin profundizar, remarcar la importancia del trabajo preventivo y dar una serie de herramientas prácticas o ejercicios para la correcta cinemática escapular.

Dicho esto, vamos a ello.

INTRODUCCIÓN. BREVE DESCRIPCIÓN ANATÓMICA PARA ENTENDER SU FUNCIONAMIENTO

La comprensión del movimiento tridimensional del complejo del hombro es una base para entender las anomalías relacionadas con el movimiento. Aquellos con dolor en los hombros frecuentemente presentan, por consecuencia directa o por movimientos compensatorios, anomalías tales como la capsulitis adhesiva (ilustración 5), así como inestabilidad glenohumeral y desórdenes del manguito rotador (1).

Si hablamos de la escápula en concreto, podemos decir que el correcto funcionamiento de esta es esencial para una buena función del hombro (2). Si atendemos a la descripción que nos ofrece Kapandji (3) en relación a la cintura escapular, podemos ver que está compuesta por el esternón, unido a la clavícula mediante la articulación esternoclavicular [5]. A su vez, las clavículas se conectan con la escápula a través de la articulación acromioclavicular [4], e igualmente la escápula se une al tórax mediante una articulación falsa conocida como escapulotorácica [3]. Por último, a estas tres debemos sumar las articulaciones glenohumeral [1], que unen el húmero a la escápula y la articulación subdeltoidea [2](Ilustración 1).

Ilustración 1. Articulaciones que conforman la cintura escapular, Imagen extraída de Kapandji. Fisiología Articular Tomo 1. 6ª ed. Madrid: Panamericana; 2007.

Podríamos decir que la escápula es una hoja plana que corre a través de la pared torácica. Este diseño le permite deslizarse fácilmente a la vez que supone una amplia superficie para que los músculos se inserten en ella.

Normalmente, la estabilización de esta es bastante débil y depende de la musculatura circundante (4). Por otro lado, la posición escapular y los movimientos del raquis torácico son componentes críticos en la función normal de la articulación glenohumeral, desempeñando un papel importante en la facilitación de los movimientos óptimos de hombro (5, 6).

Para no desviarnos demasiado sobre la musculatura que rodea y moviliza a la escápula, os remitimos al artículo “Motores de la escápula” (enlace 4), donde podéis ver la relación de músculos que confluyen y la función de cada uno de ellos a nivel escapular.

FALTA DE ESTABILIDAD

Como hemos mencionado anteriormente, la escápula requiere de una gran estabilidad que le permita realizar los movimientos necesarios de forma correcta para mantener la artrocinemática de la cintura escapular. Cuando esto no sucede se produce una diskinesis. El término describe la pérdida del control normal de la fisiología de la escápula, la mecánica y el movimiento (7). Las consecuencias de esta alteración del movimiento no solo se reflejan en la funcionalidad, sino que afectan al resto de la cintura escapular, pudiendo modificar la angulación glenohumeral, la tensión articular de la acromioclavicular, el espacio subacromial, la activación muscular máxima y la óptima posición del brazo y del movimiento (7).

En base a esto, trabajar para que el movimiento de la escápula sea el correcto debería ser entendido como una máxima, si deseamos prevenir lesiones, más aún, si trabajamos en sala fitness.

EVALUACIÓN DEL HOMBRO

Aunque no queremos profundizar en este tema y lo reservamos para otro artículo, si queremos explicar algunos aspectos que nos ayudarán a ver la importancia del trabajo preventivo y que darán sentido a lo que brevemente pasamos a contar.

La resonancia magnética se ha consolidado como una modalidad importante en la evaluación de los hombros, especialmente entre los deportistas profesionales (8). En algunos estudios esta revela que muchos de los hombros sin problemas aparentes de jugadores profesionales de béisbol presentan anormalidades que no han sido descritas clínicamente como un problema o lesión (8). Ahora bien, ¿qué pasa con la población general?

Cuando muchos pacientes son remitidos a los centros sanitarios con dolor en los hombros, habitualmente también se les somete a esta prueba. Tal y como dijimos anteriormente con deportistas, si analizamos algunos estudios en sujetos no deportistas físicamente activos y sin dolor (9), donde se utiliza la resonancia magnética como apoyo en la determinación de lesiones, también podemos detectar anomalías. En definitiva, reconociendo nuestras limitaciones (pues las interpretaciones en este campo deben ser hechas por un radiólogo experto) y teniendo en cuenta que las resonancias también pueden tenerlas, simplemente queremos transmitir esa idea de que podríamos tener una lesión y no saberlo, y que el hecho de que no exista dolor puede que exacerbe y nos haga ser recalcitrantes en el error.

En este punto nos gustaría aportar una breve reflexión sobre el planteamiento de la mayoría de rutinas que se realizan en cualquier gimnasio. Cuando diseñamos la planificación del entrenamiento, intentamos repartir nuestros estímulos entre los binomios del tren superior e inferior y la musculatura anterior y posterior, pero también deberíamos hacerlo entre la musculatura profunda y superficial.

Desafortunadamente, esto no suele traducirse en la práctica y normalmente solemos focalizar los ejercicios sobre la musculatura superficial puesto que es la que observamos a simple vista.

Igualmente, el abuso de trabajos de empuje y de rutinas clásicas con excesivo volumen, mala técnica y otras variables pueden comprometer esta estructura (Ilustración 2), y aunque no existan problemas aparentes como el dolor, podemos estar en la antesala de una lesión. Dicho esto y siguiendo la filosofía de que la clave para rendir está en no lesionarse, vamos a ver cómo plantearíamos el trabajo preventivo.

Ilustración 2. Consecuencias del exceso de volumen en los trabajos de empuje.

PARTE PRÁCTICA. TRABAJO CORRECTIVO Y PREVENTIVO

Los programas de rehabilitación del hombro, además de mejorar la fuerza, tienen por objeto establecer la movilidad y estabilidad escapular correcta (10). Entonces, incluir este tipo de objetivos a nivel preventivo puede ser una buena opción, más aún si sospechamos que padecemos diskinesis. Nuestro objetivo no solo es la activación muscular sino desarrollar un patrón de movimiento correcto.

En relación a los patrones de movimiento, los sujetos con problemas en la cintura escapular suelen presentar una disminución de la rotación superior y la inclinación posterior (11). La aplicación de ejercicios en esta línea puede ser efectiva para restaurar la función normal de la escápula, aunque esto no se ha demostrado con la investigación (12).

Los estudios, normalmente, miden la activación muscular durante diferentes ejercicios pero no la cinemática escapular. Nosotros queremos hacer hincapié en esto último. Como ejemplo, Thigpen et al (13) compararon el movimiento escapular y la actividad muscular durante los ejercicios de full can y empty can. Ambos provocaron una actividad muy parecida, pero el análisis cinemático halló algo muy importante: el full can compromete en menor medida el espacio subacromial en comparación al empty can. ¿Os acordáis de los artículos ya publicados y reseñados al principio? Si no es así os recomendamos volver a echarles un ojo.

Por otro lado, el posicionamiento adecuado de la escápula y su movimiento son productos del trabajo sincronizado con el fin de lograr las relaciones óptimas de longitud-tensión entre los estabilizadores primarios de la escápula, específicamente de los músculos involucrados en la rotación superior: trapecio superior, trapecio medio, trapecio inferior y serrato anterior (14). Por lo que aplicar ejercicios donde el ratio de trabajo entre esta musculatura sea el adecuado, debe ser tenido en cuenta a la hora de seleccionar qué ejercicios llevar a la práctica. En nuestro caso, deberemos intentar que la activación del trapecio superior sea la menor posible facilitando la activación de los tres restantes.

EJERCICIOS

Un inicio para empezar a trabajar es hacerlo con ejercicios más analíticos, como pueden ser los propuestos por Oyama et al (12), un clásico de la literatura al respecto. En este estudio se analizaron 6 ejercicios.

Durante los 6 ejercicios los brazos fueron colocados de la siguiente manera (Ilustración 3:

✓ Ejercicio 1: 90° de abducción y rotación neutral del húmero.

✓ Ejercicio 2: 90° de abducción y rotación externa.

✓ Ejercicio 3: 120° de abducción y rotación neutral del húmero.

✓ Ejercicio 4: 120° de abducción y rotación externa.

✓ Ejercicio 5: 45° de abducción con 90° de flexión del codo.

✓ Ejercicio 6: extensión completa.

Para mantener el hombro en una rotación neutra durante los ejercicios 1 y 3 hay que mantener la palma de la mano mirando hacia abajo. Del mismo modo, en los ejercicios 2 y 4 hay que mantener el pulgar mirando al techo para que el hombro quede en rotación externa. La consigna general sería levantar los brazos hacia el techo y mantener a la vez que apretamos e intentamos juntar las escápulas.

¿Recordáis este vídeo de David?

Ilustración 3. Ejercicios 1-6 analizados en el estudio (Oyama et al, 2010).

El patrón general o la dirección del movimiento de la escápula observado en la mayoría de ejercicios fue una rotación externa, rotación inferior, inclinación posterior y una retracción y depresión clavicular (12). Sin embargo, las pequeñas variaciones y matices entre cada uno es lo que nos hace a los entrenadores elegir cada ejercicio en función de las necesidades.

Ahora bien, ¿cómo puedo usar estos ejercicios? Si tu objetivo es movilizar la escápula en los tres ejes, los ejercicios 2 y 5 puede que sean los más recomendados (12). En el vídeo de David estos equivalen a la T y W.

Por otro lado, el ejercicio 5 produjo mayor rotación externa que el 3 y el 4, siendo una buena opción para el trabajo de esta rotación o la musculatura encargada de esta (12). Además, este no requiere mucha movilidad, por lo que es más que recomendable en sujetos con movilidad reducida. Por la posición, tampoco compromete el espacio subacromial, siendo el ejercicio más adecuado si se padece el clásico impingement o pinzamiento.

Si tu objetivo es conseguir altas activaciones del trapecio, el ejercicio 4 puede ser una buena opción. No obstante la excesiva actividad del trapecio superior y el descenso de la activación del trapecio medio y bajo ha sido asociada con movimientos anormales de la escápula (15, 16). Por lo tanto, ¿cuál elijo? Aquel que maximice la activación de las porciones media e inferior y minimice la superior, tal y como prescriben Cools et al (16), siendo el ganador el ejercicio 6.

En el caso de que seas un deportista que ha de llevar el brazo por encima de la cabeza habitualmente (voleibol, halterofilia, nadadores…), cualquier ejercicio de retracción escapular facilitará tu actividad deportiva. Estos evitarán a tus hombros la angulación excesiva del húmero en la fosa glenoidea, protegiendo las estructuras anteriores de la tensión y tracción excesiva (14).

Un aspecto a considerar es que la muestra está compuesta por jóvenes sin problemas. Si tenemos presentes que un hombro lesionado y otro con dolor probablemente no se comporten igual, deberíamos ser cuidadoso a la hora de extraer conclusiones. Los resultados pueden variar en personas con patologías o de mayor edad. Otra limitación es que no se han analizado los resultados a largo plazo de los ejercicios sobre la cinemática escapular (12).

PROGRESIÓN EN LOS EJERCICIOS

Ahora bien, siempre deberíamos progresar hacia ejercicios más complejos y que se asemejen más a nuestras acciones del día a día. Para ello os proponemos un total de cuatro ejercicios que han sido analizados por Moeller et al (10), comparando la activación que se produce entre los siguientes pares de músculos:

✓ Trapecio superior (TS) versus Trapecio medio (TM).

✓ Trapecio superior (TS) versus Trapecio inferior (TI).

✓ Trapecio superior (TS) versus Serrato Anterior (SA).

Los ejercicios fueron los siguientes:

Ilustración 4. Ejercicios 1-6 analizados en el estudio (Moeller et al, 2014).

Estos ejercicios nos permiten avanzar hacia movimientos multiplanares y de mayor complejidad, por lo que son de gran interés en las fases finales de rehabilitación de un hombro y en cualquier rutina de entrenamiento en población saludable.

El ejercicio del arquero obtuvo el mayor ratio de activación del trapecio superior respecto a los tres músculos restantes, lo que nos hace pensar que no debería ser incluido en nuestra rutina de entrenamiento si sufrimos de diskinesis, o al menos como uno de los ejercicios para restablecer el equilibrio entre el TS y TM, TI y SA.

Por otro lado, el ejercicio de rotación externa con squeeze escapular obtiene la mayor activación de TM, TI y SA respecto al TS. A este ejercicio le sigue el lawnmower y el robbery en relación al ratio de activación.
Antes de finalizar, debemos señalar que en el estudio los ejercicios se realizaron sin una resistencia, por lo que la aplicación de una banda elástica modificará posiblemente los ratios de activación entre la musculatura.

Para finalizar queremos remarcar las palabras de un médico, cliente y amigo, “la fisiología de un cuerpo enfermo no se corresponde con la de los manuales escritos para un cuerpo sano”.

CONCLUSIONES

La cintura escapular debe ser vista como un todo, donde cada elemento que la compone y los que se sitúan a su alrededor pueden provocar el funcionamiento incorrecto de la misma, siendo la escápula un pilar básico para el correcto movimiento de la articulación glenohumeral.

La estabilidad de la escápula depende de la musculatura circundante (4), por lo que el trabajo de la misma y en especial de los ratios de activación entre el TS y los TM, TI y SA debe ser trabajado de forma específica.
A la hora de empezar el trabajo de rehabilitación de un hombro, debemos empezar por ejercicios más analíticos pero siempre debemos avanzar hacia ejercicios multiplanares y multiarticulares.

El arquero puede ser un ejercicio conflictivo si nuestro objetivo es trabajar el TM, TI y SA con la menor activación del TS.

Glosario

Capsulitis Adhesiva (17): Conocido como hombro congelado, es una condición caracterizada por la restricción funcional de movimiento del hombro, tanto de forma activa como pasiva, para el cual las radiografías de la articulación glenohumeral son de poco interés, a excepción de la posible presencia de osteopenia o tendinitis calcificada.

Ilustración 5. Clasificación del hombro congelado.

Cinemática: Rama de la física que estudia el movimiento prescindiendo de las fuerzas que lo producen.

Manguito rotador: Un conjunto de músculos y tendones que asegura el brazo a la articulación del hombro y permite la rotación.

Resonancia magnética: Técnica que, basada en la resonancia magnética, obtiene imágenes internas de un organismo, especialmente con fines diagnósticos.

Referencias Bibliográficas

1. Ludewig PM, Phadke V, Braman JP, Hassett DR, Cieminski CJ, LaPrade RF. Motion of the shoulder complex during multiplanar humeral elevation. The Journal of bone and joint surgery American volume. 2009 Feb;91(2):378-89. PubMed PMID: 19181982. Pubmed Central PMCID: PMC2657311. Epub 2009/02/03. eng.

2. Roche SJ, Funk L, Sciascia A, Kibler WB. Scapular dyskinesis: the surgeon’s perspective. Shoulder & Elbow. 2015;7(4):289-97.

3. KAPANDJI IA. Fisiología Articular Tomo 1. 6ª ed. Madrid: Panamericana; 2007.

4. Moezy A, Sepehrifar S, Dodaran MS. The effects of scapular stabilization based exercise therapy on pain, posture, flexibility and shoulder mobility in patients with shoulder impingement syndrome: a controlled randomized clinical trial. Medical journal of the Islamic Republic of Iran. 2014;28:87.

5. Brumitt J. Scapular-stabilization exercises: early-intervention prescription. Athletic Therapy Today. 2006;11(5).

6. Ludewig PM, Reynolds JF. The association of scapular kinematics and glenohumeral joint pathologies. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2009;39(2):90-104.

7. Kibler WB, Sciascia A, Wilkes T. Scapular dyskinesis and its relation to shoulder injury. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2012 Jun;20(6):364-72. PubMed PMID: 22661566. Epub 2012/06/05. eng.

8. Miniaci A, Mascia AT, Salonen DC, Becker EJ. Magnetic resonance imaging of the shoulder in asymptomatic professional baseball pitchers. The American journal of sports medicine. 2002 Jan-Feb;30(1):66-73. PubMed PMID: 11798999. Epub 2002/01/19. eng.

9. Miniaci A, Dowdy PA, Willits KR, Vellet AD. Magnetic resonance imaging evaluation of the rotator cuff tendons in the asymptomatic shoulder. The American journal of sports medicine. 1995 Mar-Apr;23(2):142-5. PubMed PMID: 7778695. Epub 1995/03/01. eng.

10. Moeller CR, Bliven KC, Valier AR. Scapular muscle-activation ratios in patients with shoulder injuries during functional shoulder exercises. Journal of athletic training. 2014 May-Jun;49(3):345-55. PubMed PMID: 24840585. Pubmed Central PMCID: PMC4080594. Epub 2014/05/21. eng.

11. Kibler WB, Sciascia AD, Uhl TL, Tambay N, Cunningham T. Electromyographic analysis of specific exercises for scapular control in early phases of shoulder rehabilitation. The American journal of sports medicine. 2008;36(9):1789-98.

12. Oyama S, Myers JB, Wassinger CA, Lephart SM. Three-dimensional scapular and clavicular kinematics and scapular muscle activity during retraction exercises. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. 2010 Mar;40(3):169-79. PubMed PMID: 20195020. Epub 2010/03/03. eng.

13. Thigpen CA, Padua DA, Morgan N, Kreps C, Karas SG. Scapular Kinematics During Supraspinatus Rehabilitation Exercise A Comparison of Full-Can Versus Empty-Can Techniques. The American journal of sports medicine. 2006;34(4):644-52.

14. Kibler WB. The role of the scapula in athletic shoulder function. The American journal of sports medicine. 1998 Mar-Apr;26(2):325-37. PubMed PMID: 9548131. Epub 1998/04/21. eng.

15. Cools AM, Witvrouw EE, Declercq GA, Danneels LA, Cambier DC. Scapular muscle recruitment patterns: trapezius muscle latency with and without impingement symptoms. The American journal of sports medicine. 2003 Jul-Aug;31(4):542-9. PubMed PMID: 12860542. Epub 2003/07/16. eng.

16. Cools AM, Witvrouw EE, Mahieu NN, Danneels LA. Isokinetic Scapular Muscle Performance in Overhead Athletes With and Without Impingement Symptoms. Journal of athletic training. 2005 Jun;40(2):104-10. PubMed PMID: 15970956. Pubmed Central PMCID: PMC1150223. Epub 2005/06/23. Eng.

17. Zuckerman JD, Rokito A. Frozen shoulder: a consensus definition. Journal of shoulder and elbow surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons [et al]. 2011 Mar;20(2):322-5. PubMed PMID: 21051244. Epub 2010/11/06. eng.