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AUTOR :ÓSCAR GIL
EL HUEVO Y EL COLESTEROL
En la primera parte de esta secuela analizamos los valores nutricionales del huevo, su contenido en omega-3, la importancia en diferentes etapas de la vida y la elección a la hora de comprarlo según los códigos impresos en ellos.
También dejamos una serie de preguntas abiertas que vamos a responder a lo largo de esta segunda parte:
• ¿Por qué tu médico no se lleva bien con el colesterol?
• ¿Por qué te dice “¡ojo al “colesterol malo” (LDL)!”?
• ¿Por qué no más de 1 huevo al día (si llega…)?
• Etc….
COLESTEROL
Aunque se siga asociando a nivel clínico este concepto a problemas de salud, se ha demostrado que la relación lineal causa-efecto que nos han querido inculcar respecto al colesterol LDL (LDL-c) no es cierta.
Causal y evolutivamente, el calostro (lactancia post-parto temprana) es una secreción muy rica en colesterol [1], pues desarrolla el mecanismo enzimático necesario para procesar el mismo. Así, durante la lactancia el colesterol LDL-c del recién nacido aumenta [2] (desgraciadamente para los médicos old-school) y esto se traduce en un menor colesterol sérico en la adultez de los lactantes [1] (ajustado por IMC, status socioeconómico y tabaquismo). Relación más remarcada en aquellos cuyo alimento fue exclusivamente la lactancia materna.
De la misma forma se estudia la relación entre lactancia y enfermedades crónicas como la diabetes, cáncer, asma o síndrome metabólico. La lactancia puede resultar favorable contra la hipertensión mediante la protección frente a la hiperinsulinemia en la infancia o la insulinorresistencia en la adultez. Así, la existencia de leptina (hormona anorexígena) en la leche materna y no de fórmula, la regulación de la IGF-1 o la homeostasis de la insulina puede prevenir la obesidad en la adultez de lactantes. Sin entrar en detalle, cabe comentar la misma relación con la diabetes mellitus tipo II, posiblemente debida al entorno hormonal y la varianza en la composición de la membrana celular del tejido muscular de lactantes [3].
En resumen, parece ser que “pese a” tener colesterol la leche materna no está nada mal…
![colesterol leche materna]()
Parece incongruente, por tanto, que algo naturalmente presente en una de las etapas críticas de la vida (nacimiento) se asocie irremediablemente a enfermedades cardiovasculares (ECVs) y arteriosclerosis.
Analizando diversos metaanálisis, esto es, evidencia acumulada sobre un tema determinado que se recopila para cuantificar los datos estadísticamente, observamos que el colesterol dietético no se encuentra asociado a cardiopatías coronarias, enfermedad isquémica ni infartos. El colesterol dietético incrementa ligeramente (11,2mg/dL) el HDL-c y la LDL-c. Aunque el incremento en LDL-c se detiene al rebasar los 900mg de colesterol/día (4 huevos en lo que nos atañe) incrementa ligeramente (3,2mg/dL) el HDL-c y no tiene impacto alguno sobre triglicéridos o VLDL[4].
Colesterol sérico (LDL-c): “el Malo”
En el Ibaraki Prefecture Health Study [5] (si bien no es un metaanálisis sino un estudio epidemiológico), la muestra (n=91.219) es suficientemente grande como para dotar de relevancia a dicho estudio. Se analizó el riesgo (HR; Hazard ratio) de mortalidad por cualquier causa (all cause mortality) según colesterol LDL-c sérico. Llama la atención que tras ajustar el HR según factores potenciales de confusión (tensión arterial, uso de medicación antihipertensiva, diabetes, uso de estatinas y otros fármacos hipolipemiantes, IMC, tabaquismo, alcoholismo, triglicéridos…) se observe el binomio “Menor LDL-c = Mayor probabilidad de muerte”, excepto en hombres, donde se observa un patrón ligeramente en forma de U debido a los resultados de la categoría 5 (+140mg/dl).
El resultado se muestra en la siguiente imagen:
![colesterol ldl]()
Sin embargo, podemos hilar más fino y ver causas de muerte concretas según LDL-c sérico, y eso es lo que haremos acorde a los datos del Isehara Study [5]. Con una muestra final n=21.931 (8.340 hombres y 13.591 mujeres) tras aplicar rigurosos criterios de exclusión (datos perfil lipídico incompleto, muerte tras 1 año de inicio estudio, triglicéridos por encima del límite de la ecuación de Friedewald; 400mg/dL…) se concluye con los siguientes resultados:
![colesterol sangre]()
![colesterol nivel]()
De nuevo, observamos la tendencia apuntada antes. En cuanto a las causas de muerte se mantienen parecidas en todas las categorías, sin mucho que comentar más allá de la incidencia notablemente más alta de muerte por cáncer en hombres con colesterol bajo.
Si bien no considero apropiado para nada la medida del “colesterol total”, cabría comentar la propuesta realizada por Kirihara et al. [6] de no considerar como hipercolesterolémicos (en el marco de un trastorno dislipidémico) a los pacientes con colesterol total > 240mg/dl (¡Y con 200 tu médico en España te habrá dicho que ojo!), dado que tras realizar un metaanálisis de la relación colesterol-mortalidad en Japón llegó a los resultados de que es el rango más seguro.
Otro dato interesante y significativo, sin duda, es que de 231.968 hospitalizaciones por enfermedad de arteria coronaria, en el 59% el nivel de LDL-c estaba por debajo de 100mg/dl. Las conclusiones del estudio, financiado por la farmacéutica Merck, lejos de restar importancia al LDL-c sérico como predictor de riesgo concluyen así: “Estos hallazgos quizás propongan una revisión de las guías clínicas recientes con objetivos de LDL incluso más bajos” [7,8].
Entonces, ¿No importan en absoluto las cifras de referencia del colesterol?
Sí, importan, pero desde luego no las que aparecen en los análisis; tales como colesterol total o LDL-c.
El índice de aterogenicidad (IA) de los ácidos grasos indica el potencial de obstrucción de las arterias y tiene en cuenta los ácidos grasos láurico (12 carbonos), mirístico (14 carbonos) y palmítico (16 carbonos), en relación con los ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados. Cuanto más bajo sea el IA, menor es el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares. La aterogenecidad del colesterol no vendría determinada por la cantidad de este en la sangre, sino por el número de partículas (lipoproteínas) que lo transportan (LDL-p, HDL-p), aunque estas contengan más o menos colesterol: cuantas más lipoproteínas de transporte, más riesgo existiría [8].
El tamaño de las partículas LDL-p varía, y mucho, intra e interindivualmente, por lo que tenemos partículas LDL-p grandes y pequeñas.
Es decir, a una cantidad X de colesterol LDL-c sérico le corresponden una cantidad Y de lipoproteínas de transporte de un cierto tamaño. Si la cantidad de colesterol (X) permanece invariable y el tamaño de las LDL-p es menor y, por tanto, merma su capacidad de transporte, entonces se deduce que el número de LDL-p necesarias (Y) será mayor, y por lo tanto, existiría más aterogenecidad.
![colesterol aterogenicidad]()
El problema del asunto, es que una vez se ajustan las partículas pequeñas de LDL-p a otros factores como triglicéridos o HDL (inversamente) no resultan especialmente aterogénicas [9].
Partiendo de la hipótesis de que las LDL-p pequeñas sean intrínsecamente aterogénicas, existirá el mismo riesgo en 99 sujetos con LDL-p pequeñas e triglicéridos en sangre elevados (caso habitual), que en 1 sujeto con LDL-p pequeñas y pocos triglicéridos (anomalía); y como ya estarás pensando, no, no existe el mismo riesgo, por lo que al contrario que los triglicéridos, las LDL-p pequeñas, al ser ajustadas en análisis de regresión múltiple respecto a TG o ratio colesterol total-HDL no son el predictor perfecto de riesgo cardiovascular (no funciona como predictor en anomalías como la supuesta) [9].
No obstante, no quiero decir con esto que no sea un buen predictor, de hecho, en los primeros ensayos epidemiológicos en pacientes con ECV ya diagnosticada las LDL-p pequeñas predijeron muertes y eventos cardiovasculares graves [9-14].
Ante este panorama se ha investigado introducir el conteo de Apo B (ligando que se encuentra en las partículas LDL-p y que se encarga del reconocimiento entre estas y los receptores de LDL-p) como estimador de riesgo de ECV, ya que la Apo B indica el número (y tamaño, por tanto) de las LDL-p séricas[15]. Dicho esto, estamos ante el mismo dilema que antes: Puede ser útil en la mayoría de personas – ¡no en todas! – ya que el número de LDL-p está directamente relacionado, en la mayoría de los casos, con el de factores que sí están intrínsecamente relacionados con el riesgo de ECV, como los triglicéridos.
EN RESUMEN
Aunque el número de LDL-p – ya sea calculado por Apo B o por tamaño – es un buen predictor de ECV habitualmente, no lo es en ciertas anomalías al ajustar por factores de confusión como triglicéridos, ratio colesterol total-HDL o ratio triglicéridos-HDL.
La presencia de LDL-p pequeñas puede no estar asociada a hipertrigliceridemia, sin embargo, la hipertrigliceridemia siempre estará asociada a la presencia de LDL-p pequeñas[16,17], así como a otros factores en conjunto fuertemente ligados a ECV (ratio cintura-cadera, colesterol HDL, hiperinsulinemia o presión sanguínea diastólica)[14]. Por lo que si debiéramos de confiar en un único indicador, la hipertrigliceridemia sería uno muy prometedor.
![colesterol triglicéridos]()
CAMBIO DE CHIP: ELEVADOS TRIGLICÉRIDOS COMO MARCADOR DE RIESGO
“El ignorante afirma, el sabio duda y reflexiona”, ya lo sabía bien Aristóteles.
Las explicaciones que se dan a continuación resultarán técnicas e incluso se podría poner en duda su relevancia para una aplicación práctica. No obstante, queremos transmitir desde la fundamentación teórica porqué la hipertrigliceridemia es la culpable.
Como vimos en profundidad en el artículo para entender el perfil lipídico, existen también 2 tipos de lipoproteínas menos famosas que las archiconocidas HDL y LDL, los quilomicrones y las VLDL:
➔ Las LDL transportan el colesterol desde el hígado hasta los tejidos, donde las células con el receptor con afinidad específica por la Apo B (la que comentábamos antes) se encargan de su endocitosis para la obtención del colesterol.
➔ Las HDL se encargan de retirar el colesterol sobrante de las células, transportándolo de nuevo al hígado, donde será degradado a ácidos biliares.
➔ Los quilomicrones se encargan de transportar los lípidos exógenos – aquellos incorporados mediante la dieta – desde el intestino hasta los tejidos, donde las células se encargan de asimilarlos.
➔ Las VLDL se encargan de transportar los lípidos endógenos – triglicéridos y colesterol sintetizados por el hígado – hasta los tejidos, donde las células… ya sabéis lo que hacen.
Homeostasis del colesterol [17]:
Si el colesterol dietético es insuficiente, el complejo SCAP-SREBP se encarga de activar genes implicados en la sobreexpresión del gen LDLr (que codifica para el receptor LDL-p) ― mayor expresión significa mayor síntesis del receptor para hacer más eficiente la captación de las pocas LDL-p disponibles ― y para el gen HMGCR, encargado de sintetizar colesterol dentro de la célula a partir de Acetil-CoA (así que sí, ingieras o no colesterol, la molécula demoníaca estará siempre dentro de ti). Por supuesto, existen mecanismos compensatorios que se encargan de metabolizar el colesterol, en caso de que sea innecesario.
![colesterol homeostasis]()
Además, diversos factores influyen de igual manera en la homeostasis del colesterol; entre ellos podemos citar los ritmos circadianos, la obesidad como factor (los sujetos obesos muestran un aumento en la síntesis con la consecuente reducción en la absorción), los fitoesteroles (que inhiben la absorción con el consecuente aumento en la síntesis), o las estatinas (que disminuyen la síntesis y aumentan por tanto la absorción [18]).
Las encargadas de distribuir el colesterol sintetizado en el hígado a las células son, como se dijo antes, las VLDL.
De novo lipogénesis
Un exceso de carbohidratos cuando el glucógeno hepático y muscular está repleto resulta en la lipogénesis de novo, ― formación de triglicéridos a partir de los CHs ― que se da en el hígado. La síntesis de triglicéridos en el hígado tiene como objetivo final el transporte hacia los adipocitos y su posterior empaquetamiento, y de la tarea del transporte se encargan igual que en la distribución de colesterol las VLDL.
Así, un nivel alto de triglicéridos en sangre es el reflejo de un consumo excesivo de carbohidratos en la dieta [19-21] o bien de azúcares simples [22,23]. Si la lipogénesis de novo se prolonga en el tiempo origina esteatosis hepática no alcohólica [24-26], más conocida como “hígado graso”. Una de sus terapias es precisamente la reducción de CHs dietéticos [27-29].
Conversión de VLDL a LDL
Aquí reside la clave del problema. Las VLDL acaban metabolizándose a LDL [30], con lo que si no incorporamos colesterol a la dieta el hígado debe producirlo, aumentando las VLDL necesarias para su transporte. Y si además añadimos un exceso de carbohidratos que lleva a una lipogénesis de novo, las VLDL aumentan todavía más para poder distribuir los triglicéridos sintetizados en el hígado. Si el colesterol fuera incorporado mediante la dieta serían los quilomicrones los encargados de su distribución, y estos no acabarían como LDL. La hipertrigliceridemia en sangre va acompañada por una gran cantidad de VLDL [26,31].
![colesterol organismo]()
Estatinas, como rentabilizar una mentira
Sabiendo con certeza que el colesterol no es malo, y habiendo conocido el fundamento científico que respalda dicha afirmación ¿qué hay detrás de una de las drogas más vendidas en todo el mundo como son las estatinas?
Existe evidencia de que son efectivas bajando el colesterol, pero el tema se vuelve más y más turbio cuando entramos en evitar mortalidad por ECVs [32]. Y es que estamos hablando de un fármaco cuyas ventas en 15 años reportan un beneficio de 125.000 millones (125 billones) de dólares [33].
Esto son las ventas de Lipitor® (atorvastatina) desde 2003 al año pasado:
![colesterol estatinas]()
Y no, las ventas no decrecen por la concienciación de la población sobre la realidad del colesterol, lo hacen por el auge de los genéricos en el mercado; la patente de la farmacéutica Pfizer sobre Lipitor® caducó el 30 de Noviembre de 2011 [34].
Siguiendo un muy buen análisis efectuado por el Dr. Newman D. en el uso de estatinas durante 5 años de forma preventiva en personas sin enfermedad cardiovascular podemos resumir [35]:
➔ Cuesta 5 años de tratamiento ininterrumpido con estatinas reducir un 0,37% el riesgo de sufrir un infarto y dado que el 25% de los pacientes mayores dejarán las estatinas antes de 2 años [36], obtendrán perjuicios y ningún beneficio.
➔ Consumir estatinas en mujeres postmenupáusicas sanas incrementa un 48% la probabilidad de desarrollar diabetes [37]. 1 de cada 100 desarrollarán diabetes por estatinas.
➔ 1 de cada 10 desarrollará miopatías (daños musculares), estas serán además infradiagnósticadas por los médicos [38,39].
¿Por qué el aumento en la disposición hacia la diabetes?
La principal causa por la que este efecto viene mediado es la alteración en la sensibilidad a la insulina ― así como en su secreción ― causada por las estatinas[40], dichos parámetros son dosis-dependientes en atorvastatina y simvastatina, es decir, a mayor dosis mayor alteración.
Este mecanismo es común en todas las estatinas (lovastatina, simvastatina, fluvastatina, atorvastatina y pravastatina), por ello se intenta trazar un rasgo común. Aunque las vías de actuación son distintas todas son especies lipofílicas tales como los POPs; contaminantes orgánicos persistentes (pesticidas organoclorados, PCBs, dioxinas, furanos…). Si bien las estatinas tienen un tiempo de persistencia en el organismo menor, se especula si tomarlas regularmente puede causar estos mismos efectos [41].
Por esta razón analizando toda la literatura científica al respecto, parece prudente recurrir a cambios en el estilo de vida y no a las estatinas si el paciente no posee riesgo elevado de ECV y sí de diabetes[42].
¿Y sobre los daños musculares?
En los estudios clínicos, las cifras sobre daños musculares son menos alarmantes (1-5%) que en la práctica clínica [43]. Esto es fácil de entender si tenemos en cuenta que durante su diseño se excluyen pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia hepática, diabetes no controlada, historiales de problemas musculares o toma de otros medicamentos con posibles interacciones. Es decir, en los estudios se trabaja con un prototipo de paciente muy alejado del real.
Además, hay que tener en cuenta que en un ensayo clínico se evalúan los parámetros de una forma distinta a la de la práctica clínica. Por ejemplo, para evaluar daño muscular se basan en diagnósticos de rabdiomiólisis, un daño muscular gravísimo que conlleva daño renal. No obstante, la miopatía no tiene por qué ser tan severa, por tanto, los resultados de ensayos clínicos no se acercan a los de la vida real ya que:
➔ Se excluyen pacientes no “ideales” (insuficiencia renal, hepática, historial de problemas musculares previos, etc)
➔ No se evalúan daños musculares leves y moderados. Solo aquellos extremos.
La etiología de los daños musculares es multifactorial (farmacocinética, extracelular e intracelular [44]).
Entonces, ¿Las estatinas no reducen el riesgo?
Sí lo hacen, las estatinas reducen el riesgo de sufrir ECV en muchos casos, lo malo es cuando esa reducción de riesgo se mide en RRR [45] (Relative Risk Reduction). Para entender esto recurriremos a un vulgar ejemplo:
En el entorno laboral de un oficinista llevar casco puede suponer una reducción del 70% del riesgo de morir sepultado en un temblor. Ahora bien, si tal riesgo es un 0,012%, la reducción del mismo implica pasar de un 0,012% a un 0,0036%. La pregunta real es si vale la pena esa reducción de riesgo relativo de un 70% a cambio de la “morbilidad” asociada al uso diario del casco.
Por supuesto, para hallar la pregunta a la respuesta inicial cabe distinguir entre el uso de estatinas en prevención primaria y prevención secundaria. La primera referencia, la prevención en personas sin riesgo aparente de ECV y que no han sufrido ningún evento vascular (la mayoría). La segunda alude a aquellos que ya han sufrido un evento vascular.
En prevención primaria el uso de estatinas no está nada consensuado; En Diciembre de 2015[46] se analizaron todos los metaanálisis publicados en los últimos 5 años sobre prevención primaria y estatinas. Los autores se propusieron examinar la calidad de los metaanálisis en función de 5 puntos clave:
● Que los resultados fueran evaluados según el resultado de la terapia con estatinas y no por reducción de colesterol.
● Que los resultados solo incluyeran estatinas VS placebo y no distintas dosis y marcas de estatinas.
● Que los resultados incluyeran efectos secundarios.
● Que los resultados no tuvieran en cuenta pacientes de prevención secundaria (que ya hubieran tenido eventos vasculares).
● Que los resultados incluyeran mortalidad total.
El 88% de los estudios fallaron en excluir pacientes de prevención secundaria. El 25% de los estudios reportaron resultados en función de la reducción del colesterol en vez del éxito del tratamiento en la reducción de riesgo de ECV. El 21% de los estudios no examinaron mortalidad por cualquier causa. Aun así, el 83% de los estudios apoyaba el uso de las estatinas en prevención primaria. Respecto a estos resultados y citando a Huded C. “Basándonos en nuestros hallazgos concluimos que los metaanálisis más recientes de estatinas para la prevención primaria no enfocan adecuadamente la pregunta a la que buscaban responder”.
Si nos centramos en individuos mayores la prevención primaria no tiene en absoluto sentido, el hecho de que aumente drásticamente los efectos secundarios y empeore la calidad de vida justifica descontinuar el tratamiento con estatinas [47,48]. Hasta la más mínima merma en la capacidad cognitiva y la motricidad superan al beneficio en reducción de riesgo cardiovascular [48].
Por tanto, el espectro de paciente que se puede beneficiar de las estatinas es mucho más reducido que el total que reciben prescripción médica de estatinas actualmente. Teniendo en cuenta investigaciones [49,50] que apuntan a un daño cognitivo asociado al uso de estatinas en añadido a los daños comentados antes respecto a la diabetes y las miopatías, no debería ser un fármaco de uso en prevención primaria, sin embargo, otorga buenos resultados en prevención secundaria [50].
![colesterol prevención]()
RESUMEN FINAL: HUEVO, COLESTEROL E IMAGEN PÚBLICA
Para terminar, queda recalcar:
➔ Existe evidencia individual de que los nutrientes contenidos en el huevo no conllevan riesgo para la salud, sino beneficio.
➔ Existe evidencia conjunta de que el consumo habitual de huevos (mayor o igual de un huevo al día) no tiene impacto sobre riesgo ECV [51], sí está correlacionado con DM2, aunque en RCT con low-carb y 3 huevos por día no se demuestra causalidad [52].
➔ Las estatinas no deberían ser un fármaco de uso en prevención primaria, sin embargo, otorga buenos resultados en prevención secundaria.
Por tanto, y como colofón, cabría proponer que el gobierno fomente el consumo del huevo como verdadero alimento funcional [53].
![colesterol huevo]()
Referencias
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