PUNCIÓN SECA

AUTOR: DAVID CERVERA

PUNCIÓN SECA

Una técnica muy utilizada en los centros de fisioterapia para tratar especialmente el síndrome del dolor miofascial (SDM) es la punción seca. Según Simons (1996), el SDM es un conjunto de síntomas sensoriales, motores y autonómicos ocasionados por un punto gatillo miofascial intramuscular.

La terminología asociada al SDM incluye términos que deben ser diferenciados:

• Banda tensa: grupo de fibras musculares estiradas, tensas que se extienden desde el punto gatillo hasta las inserciones musculares.

• Contractura muscular: activación intrínseca mantenida de los elementos contráctiles de las fibras musculares. Esta provoca un acortamiento muscular.

• Dolor referido: dolor regional originario de un punto gatillo, pero que se nota a la distancia. Este dolor nos puede dar un falso diagnóstico, por ejemplo un dolor que se asocia a una tendinopatía del manguito de los rotadores, puede ser causado por un punto gatillo del músculo supraespinoso, o la suma de ambas patologías.

• Respuesta de espasmo local (REL): aumento de tensión muscular debido a una actividad involuntaria de la unidad motora. Este espasmo estará causado por la punción o palpación durante la técnica y será doloroso.

• Punto gatillo miofascial (PG): zona hiperirritable en un músculo esquelético asociada a un nódulo palpable hipersensible, localizado dentro de una banda tensa. Provoca dolor referido.

• Punto gatillo activo: causará una isquemia dolorosa a nivel local y un dolor referido. Siempre es doloroso a la compresión, impide el estiramiento completo del músculo (disminución del ROM), lo debilita y puede dar REL.

• Punto gatillo latente: está clínicamente “dormido”.

¿POR QUÉ SE PRODUCEN PUNTOS GATILLO?

Según Fisher (1997), existen un gran número de teorías acerca de la fisiopatología para la producción de puntos gatillo, ninguna de ellas totalmente comprobadas.

Sluka (1992) habla de mecanismos locales y sistémicos que por vía del SNC pueden activar un punto gatillo: un factor muscular (ya sea actividad física, sobrecarga, contracción mantenida y repetitiva, traumatismo directo, estiramiento forzado y mantenido, isquemia, inflamación,…) produce un daño tisular que libera sustancias neurovasoactivas y, de esta manera, se sensibilizan rápidamente los nociceptores (receptores del dolor) locales.

A nivel práctico, los signos de un músculo afectado por SDM en relación a las consecuencias deportivas comprenden:

• Disminución del ROM.

• Contracción voluntaria dolorosa.

• Fuerza de contracción máxima debilitada.

Se puede prever, por tanto, que resultaría complicado rendir al máximo en nuestros entrenamientos si padecemos SDM en alguna musculatura.

TERAPIAS DIRIGIDAS AL TRATAMIENTO DEL SDM

Si en algo sí están de acuerdo todos los autores es que la aplicación de fármacos inyectados en puntos gatillo NO proporciona un beneficio asociado y, por el contrario, puede incluso producir daño a la fibra muscular. Por lo tanto, sólo estaría indicado el tratamiento con, por ejemplo corticoides, si el paciente presenta una patología inflamatoria asociada (capsulitis adhesiva, tendinopatía,…), neurológica, etc.

Son muchos los métodos empleados actualmente dirigidos al tratamiento de este tipo de dolor. Desde el punto de vista de la intervención, se puede hablar de técnicas no invasivas (estiramientos, masaje, técnicas de energía muscular, inhibición recíproca, compresión isquémica, …) e invasivas.

Según Peter Baldry, las invasivas se clasifican en superficiales y profundas. La punción seca corresponde a este tipo de técnicas.

Baldry fue el primero de realizar punción seca superficial al trabajar con agujas de acupuntura introducidas encima del punto gatillo a una profundidad de 5-10mm durante 30 segundos.

Es una técnica en la cual la aguja no llega a tocar músculo y trabaja a nivel dérmico de forma estática.

Por su parte, Karel Lewit fue el principal precursor de la punción seca profunda en 1979. Introduce la aguja dentro del punto gatillo friccionando el mismo con la aguja y finaliza el tratamiento cuando remiten las REL del músculo.

Tratar esta zona de contractura máxima (punto gatillo miofascial) mediante la introducción de una aguja especial para esta técnica, en ese punto gatillo, hace que el sistema nervioso central comience un proceso de regeneración de este músculo dañado: llegan más nutrientes y, si la punción ha sido acertada, el músculo consigue relajarse en su totalidad y desaparecen síntomas como el dolor local y el dolor irradiado.

El adjetivo “seca” es utilizado no sólo por ser fieles al término inglés original (“dry needling”), sino también para resaltar que no se emplea ningún agente químico y para distinguirla inequívocamente de otras técnicas invasivas en las que se infiltra alguna sustancia, como anestésicos locales, suero salino isotónico, antiinflamatorios no esteroideos, corticoides o toxina botulínica.

EVIDENCIA

A diferencia de la acupuntura, basada en la medicina china y fundamentada en el uso de canales energéticos, la punción seca tiene una base neuroanatómica conseguida a través del estudio del sistema neuromusculoesquelético.

Una de las características de esta técnica invasiva es el dolor percibido durante su realización y también durante las horas después al tratamiento, llegando a provocar agujetas post-punción. También dependerá del número de punciones y del músculo tratado. Desde la experiencia propia, es un dolor normalmente tolerable por el paciente, aunque nos podemos encontrar algún caso de abandono, dependiendo de la tolerancia del dolor de cada sujeto.

La punción seca se ha revelado como una técnica muy eficaz para inactivar los puntos gatillo, tal y como demuestran estudios realizados por autores como Lewit y Gunn, y las experiencias clínicas transmitidas por Simon y Travell.

Como muestra, en el artículo Efectividad de la punción seca en los puntos gatillo miofasciales en la lumbalgia crónica, se realizó un ensayo clínico antes-después en el que aleatoriamente se reclutaron 58 pacientes diagnosticados de lumbalgia crónica inespecífica pertenecientes a cuatro centros de salud de Atención Primaria del Servicio Aragonés de Salud de la ciudad de Zaragoza (España) entre julio de 2004 y julio de 2005.

Las variables de medida del efecto del tratamiento fueron las siguientes:

1. Dolor subjetivo (dolor percibido mediante Escala Visual Análoga del dolor, EVA).

2. Dolor medido mediante algómetro en puntos gatillo seleccionados, que mide la presión tolerada aplicada directamente con el algómetro sobre el PG, que es una presión sobre la localización de los PGM activos hasta el límite de tolerancia.

3. Calidad del sueño (también medido con EVA).

4. Calidad de vida medida en términos de funcionalidad, por medio de “disfunción del dolor lumbar de Oswestry”.

El tratamiento con PS consistió en tres sesiones repartidas en tres semanas, dejando al menos un tiempo de latencia de 8 días entre dos sesiones. El tratamiento fue protocolizado y consistió en la realización de la técnica de PS mediante agujas con tubo-guía cuyas medidas son 0.32 x 40 mm.

En los resultados se exponen los valores medios del dolor percibido, medido mediante EVA, al principio, en el intermedio y al final del tratamiento. Como se observa, la diferencia entre las tres medidas es significativa.

Se presentan los resultados de las mediciones del dolor mediante algómetro en los PGM activos de los músculos de la Tabla 4. Si hay menos dolor en el punto gatillo, los valores de la medición del algómetro serán mayores. En todas las mediciones, la diferencia inicial y final es significativa, excepto en la punción de los rotadores cortos.

En conclusión, se podría decir que, en la muestra estudiada, la PS es una técnica efectiva en el tratamiento del SDM y patología crónica, ya que en tres sesiones se han obtenido resultados de mejoría estadísticamente significativos.

En otra investigación, “Management of shoulder injuries using dry needling in elite volleyball players”, se analizan cuatro atletas femeninas internacionales británicas de voleibol, entre 23 y 27 años, con dolor antero-lateral de hombro en su brazo dominante, durante fase de competición.

Se les realizó tratamiento con punción seca en el infraespinoso y redondo menor, los cuales daban problemas de dolor referido anterior, problemas funcionales en la abducción, rotación interna y sinergia escapulo-humeral durante la actividad. El rango de movimiento, la fuerza y el dolor fueron evaluados antes y después del tratamiento, con una evaluación funcional del dolor inmediatamente después de jugar, utilizando el cuestionario de dolor McGill (SF-MPQ). El rango de movimiento se mesuró con goniometría.

Los resultados mostraron que:

• Disminuyó el nivel de dolor.

• El ROM mejoró significativamente permitiendo completa funcionalidad el día 3 post-tratamiento.

• La fuerza evaluada con ejercicios activos resistidos y test específicos mejoró notablemente sin dolor.

Todos los valores mejoraron después del tratamiento y los atletas fueron capaces de continuar con las actividades generales. Por tanto, la PS mejoró en un corto plazo de tiempo (durante competición) el SDM y sus consecuencias deportivas permitiendo el retorno a la competición.

Estos hallazgos se consolidan atendiendo al metanálisis (“resumen de estudios”) realizado por el Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy en 2013, en el que después de revisar muchas fuentes de información y evaluando la calidad y los resultados de los estudios pertinentes, los investigadores determinaron que la punción seca puede ser eficaz en el alivio del SDM. Estos estudios indicaron que un “tic eléctrico doloroso”, a menudo, se produce cuando se inserta una aguja en el punto de disparo, y esta “contracción” puede ser una señal de que el tratamiento será muy útil.

CONCLUSIONES

· El SDM es un síndrome con alta incidencia que debemos tener en cuenta al padecer dolores agudos o crónicos.

· El dolor referido puede llevar a un falso diagnóstico.

· Hay que priorizar las técnicas no invasivas. La PS es más efectiva si la combinamos con estas.

· La técnica de PS debe ser realizada por un fisioterapeuta titulado y formado en la técnica.

· La PS es efectiva en todo tipo de pacientes adultos con diversas patologías de SDM.

· La PS es la técnica más efectiva para tratar el SDM.

· La PS está indicada en patologías crónicas.

· La PS está indicada en patologías deportivas durante competición, y proporciona mejoras significativas.

· La técnica de PS nos proporcionará una recuperación relativamente rápida para el retorno a la actividad deportiva.

· El paciente debe estar informado del dolor de la técnica de PS y del DOMS post-tratamiento.

· Es escasa la evidencia científica que se centra en el mecanismo de acción por el cual desaparece el estado de isquemia mantenida en los PGM.

Bibliografía

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