AUTOR: MARIO MUÑOZ LÓPEZ
SENTADILLA CON TENDINOPATÍA ROTULIANA
El entrenamiento con molestias a nivel tendinoso puede ser frustrante. En una sesión, el foco central de control cambia el rendimiento al evitar la sensación de dolor, lo que genera ansiedad por no estar cumpliendo con lo que nuestra mente verdaderamente sería capaz.
Este artículo va a empezar haciendo un breve resumen desde el principio, repasando la estructura del tendón, la función y la capacidad de adaptación, pero no ahondaremos en profundidad ya que nuestro compañero Cano ya lo hizo en su revisión sobre lesiones de rodilla.
Además, recordaremos algunos principios de rehabilitación y, sobre todo, las maneras de mantener un estímulo de entrenamiento, mientras que se va solventando el problema con las sentadillas. Aunque, obviamente, creo que esto es importante para obtener una perspectiva de los porqués que hay detrás del proceso degenerativo, reconozco que no todo el mundo quiere volver a ese breve repaso sobre fisiología, por lo que no dudéis en pasar directamente a las recomendaciones prácticas si se quiere.
Vaya por delante que esto no pretende ser sustituto de una consulta con un profesional médico. Si experimentáis dolor más allá de lo que se considera normal (a partir de un valor 5-6 sobre 10, siendo 10 el máximo dolor tolerable), tenéis que buscar ayuda. Un fisioterapeuta también juega un papel inestimable en la restauración de la capacidad para entrenar después de lesiones musculoesqueléticas.
ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA
En el sentido más simple, los tendones son tejidos blandos, fibrosos que conectan el músculo al hueso y que tienen las funciones de transmitir fuerzas para facilitar el movimiento alrededor de una articulación y absorber fuerzas externas para limitar el daño muscular [1,2]. Están predominantemente compuestos de agua (aproximadamente 55-70% del peso total) y el peso en seco restante se compone principalmente de colágeno (60-85%).
El colágeno es una proteína estructural que tiene muchas variantes dentro de los seres humanos; sin embargo, para nuestros propósitos actuales, nos limitaremos a los dos tipos principales que se encuentran en los tendones, colágeno tipo I y tipo III (90% y hasta un 10%, respectivamente, de composición dentro del tendón) [3].
Curiosamente, el comportamiento mecánico de un tendón depende del tipo de tensión aplicada (concéntrica, isométrica, excéntrica, rápida, lenta, etc). Durante las contracciones excéntricas, por ejemplo, el alargamiento de la unidad músculo-tendón (MTU) recae casi exclusivamente al comienzo de la contracción en el tendón, mientras que las fibras musculares se mantienen a la misma longitud (o incluso se acortan). Posteriormente, a medida que avanza la contracción excéntrica, el tendón se acorta y libera la energía absorbida al músculo esquelético, causando el alargamiento de las fibras contráctiles.
Es importante destacar que, la velocidad a la que la energía se almacena en el tendón es significativamente mayor que la tasa de liberación de energía al músculo, por lo que son excelentes amortiguadores de los factores estresantes que movimientos de alta potencia podrían causar a nivel muscular y permite mantener relaciones óptimas de longitud-tensión para la expresar fuerza [5].
El objetivo principal de este artículo es el tendón rotuliano, estructura que se une al polo inferior de la rótula y la tuberosidad tibial (protuberancia ósea en la parte superior de la espinilla). Aunque la mayoría de las fibras del tendón rotuliano no se conectan directamente a la musculatura del cuádriceps, actúan funcionalmente como un tendón en conjunción con el tendón común del cuádriceps.
El tendón rotuliano facilita la acción de los extensores de la rodilla para permitir la tracción óptima de la tibia durante el movimiento dinámico [6].
Los científicos estiman que el tendón rotuliano puede soportar entre 10000 y 15000 N de fuerza, lo que equivale a unas 13-19 veces el peso corporal para un individuo de 80 kg [7].
Durante una sentadilla, para situarnos en contexto, los picos de fuerza sobre el rotuliano “solamente” alcanzan los 6000 N – muy por debajo del umbral máximo – (250 kg de sentadilla realizados por un levantador de 110 kg [8]).
El tendón rotuliano es un tendón de almacenamiento de energía debido a su papel funcional específico y sus propiedades fisiológicas: tiene mayor contenido en elastina, niveles absolutos más bajos de colágeno, y una proporción relativa más alta de colágeno de tipo III frente a tipo I (Tipo III tiene una menor rigidez, lo que permite mejorar la extensibilidad y el acortamiento) cuando se compara con los tendones de posición [2]. Además, su metabolismo de colágeno es bastante lento, dando como resultado una vida media de 200 años aproximadamente (concepto importante para fines de rehabilitación que se verán más adelante).
IMPLICACIONES PRÁCTICAS EN LA REHABILITACIÓN DEL TENDÓN
La carga excesiva y repetitiva (en términos de magnitud, frecuencia y/o velocidad) sobre un tendón puede provocar lesiones por sobreuso, generando dolor, rigidez y disfunción asociada al tendón lesionado.
Para diferenciar un trastorno de tendón de otras fuentes de síntomas similares, hay que señalar que rara vez hay dolor en reposo y vemos típicamente una dependencia entre la dosis de carga y dolor; así con una mayor intensidad o velocidad de carga el dolor aumenta [9].
El concepto más importante a entender con la rehabilitación del tendón es que hay muy poca evidencia para sugerir alguna reversibilidad de las regiones afectadas por degeneración del tendón, con mínimas adaptaciones fisiológicas observadas tras las medidas de rehabilitación [10-12]. Lejos de que esto parezca contradecir el proceso de (re)adaptación, la matriz extracelular tiene un nivel de carga óptimo para facilitar la respuesta deseada de mejora y es ahí donde debemos trabajar. Hay una noción generalizada de que más es mejor y, en muchas ocasiones, se excede la propia carga óptima incluso en las referencias bibliográficas, haciendo que la evidencia al final sea poca.
Para generar adaptaciones positivas, tenemos que encontrar el punto justo donde el esfuerzo total sea suficiente para alterar la homeostasis del tejido tendinoso y crear un impulso para el cambio sin que disminuya la integridad estructural.
Figura 1: Búsqueda del estímulo óptimo de carga para conseguir adaptaciones positivas [13].
¿Cómo podemos saber cuánta carga es la correcta?
Grupos de investigación sobre rehabilitación del tendón han adoptado un sistema basado en la retroalimentación subjetiva del dolor durante el entrenamiento y las 24 horas inmediatamente posteriores [12]:
• Encuentra un movimiento que pueda realizarse constantemente haciendo hincapié en el tendón rotuliano. En investigación, el ejercicio más utilizado es la sentadilla a una pierna en plano declinado (Pistol Squat); sin embargo, lo que importa es elegir una tarea que haga hincapié directamente sobre el tendón y se puede realizar sobre una base plana.
• Apuntar el nivel de dolor/malestar dentro de esta tarea en una escala de 0-10 y utilizar esto como el punto de referencia.
• Realizar la sesión de entrenamiento prevista manteniendo, como máximo, un dolor de baja intensidad (molestia). El umbral es variable dependiendo de la persona, pero típicamente un máximo de 4 sobre 10.
• Comprobar el movimiento elegido en la misma hora del día, todos los días, y registrar el nivel de incomodidad. Si el dolor está por debajo o se mantiene igual que en la evaluación inicial, entonces es muy probable que se esté tolerando adecuadamente el actual nivel de estrés y se pueda mantener o aumentar las demandas del entrenamiento. Si por el contario, el dolor aumenta en comparación con la evaluación inicial, el esfuerzo total puede ser demasiado y es posible que se tenga que modificar la carga de entrenamiento.
¿Cada cuánto tiempo entrenar?
Después del entrenamiento de fuerza, hay un aumento en el metabolismo del colágeno, tanto de la síntesis como de la degradación. Inicialmente, la actividad enzimática conduce a una pérdida neta de esta proteína, algo que se revierte hacia ganancia neta tras 36 horas después del ejercicio (figura siguiente, línea morada).
Figura 2: Metabolismo de colágeno tras entrenamiento de fuerza específico sobre tejido afectado. Se observa como tras la sesión y hasta las 36 horas siguientes, el balance neto es negativo en cuanto a reparación del tejido, pero tras ese límite, comienza a ser positivo [3].
Sin tiempo de recuperación adecuado, es probable que haya una pérdida neta de colágeno, lo que hace al tendón vulnerable al exceso de carga. Teniendo en cuenta estos resultados, lo mejor es que las sesiones de entrenamiento disten de al menos 36-48 horas para facilitar los resultados deseados.
Aunque esto es una recomendación, algunos protocolos han utilizado carga frecuente todos los días con éxito; eso sí, con muy poco volumen de entrenamiento [14]. Sin embargo, a efectos prácticos, la frecuencia de entrenamiento sugerida es suficiente y conveniente para la mayoría.
Volumen (tiempo, cantidad) de entrenamiento
La cuidadosa administración del volumen de entrenamiento es fundamental para ofrecer niveles óptimos de estrés. La planificación no debería consistir en alcanzar el máximo volumen posible del que seamos capaces de recuperarnos, sino dejar un poco el ego a un lado e incluso subestimarse ligeramente a uno mismo en primer lugar para asegurarse de que estamos tolerando bien la carga (utilizando el protocolo de los síntomas que hemos visto anteriormente), e ir aumentando o disminuyendo gradualmente el volumen en consecuencia.
Selección y orden de ejercicios
Para este punto, una consideración importante es el impacto que una condición como la tendinopatía tiene sobre la regulación neuronal de la expresión de la fuerza. Paradójicamente, los individuos con tendinopatía rotuliana presentan excitabilidad corticoespinal elevada así como inhibición cortical de la musculatura del cuádriceps [15-17].
Sin entrar en detalle en los procesos generadores y receptores de esta situación, lo que queda claro es que, obviamente, afecta a nuestra capacidad para cargar la unidad musculotendinosa implicada y claramente no es ideal para cualquiera que desee maximizar la hipertrofia muscular o mejorar sus marcas.
La buena noticia es que estas anomalías se pueden mejorar significativamente con una estrategia fácil de seguir durante el calentamiento. Para un mismo tiempo total bajo tensión, aumentar el componente isométrico permite reducir la inhibición e incrementar la activación voluntaria un 18,7%.
Realizar contracciones isométricas de cuádriceps antes de las series dinámicas de sentadillas ayudará a normalizar el control neuromuscular y mejorar la tolerancia a la carga y la expresión de fuerza de la expresión de la duración de su rutina.
Incluso aumentar el componente excéntrico dentro de las series efectivas, con una pequeña contracción isométrica en la posición de máxima contracción concéntrica (arriba en una sentadilla, con las piernas estiradas), ayudaría a reducir el dolor durante la ejecución.
Después de un período de calentamiento que incluya carga isométrica, es el momento de elegir un patrón primario de sentadillas, que puede tener un impacto significativo en la tensión puesta sobre el tendón rotuliano. Los modelos matemáticos han demostrado la fuerza del tendón rotuliano (mediante una combinación de tracción y la tensión de compresión) es directamente proporcional al ángulo de flexión de la rodilla durante la posición en cuclillas [7].
El estrés sobre el tendón rotuliano se maximiza en ángulos profundos de flexión de la rodilla (alcanzando aproximadamente 6000 N a 130 grados) y disminuye hasta los 2000 N en sentadillas parciales.
Por lo tanto, en particular durante las primeras etapas de rehabilitación o síntomas de dolor, es aconsejable limitar la carga en flexión de la rodilla de forma significativa. En la práctica, esto conduce a la elección de opciones donde el movimiento se vea limitado biomecánicamente en lugar de ajustar conscientemente su profundidad o esfuerzo.
Un buen punto de partida sería elegir las sentadillas a cajón, altura media, mientras se mantiene la tibia lo más vertical posible. Con el tiempo (semanas a meses), una progresión sencilla sería la de ir hacia cajón más bajo y, progresivamente, quitarlo con el objetivo de acabar realizando la sentadilla libre, por este orden temporal: barra baja, seguido de barra alta y de sentadilla frontal.
En conjunción con la selección, el beneficio de acomodar la resistencia debe ser intuitiva. Las bandas de resistencia y las cadenas podrían ser las dos opciones más recurrentes, pero hemos de entender que, cuando se controlan otras variables (tales como la intensidad y velocidad), se ha demostrado que las fuerzas sobre el tendón rotuliano durante la porción excéntrica de una sentadilla son 15-35% mayor que en la fase concéntrica [7]. Por lo tanto, utilizar una posición tradicional de las bandas de resistencia o cadenas puede ser contraproducente si atendemos al porcentaje de intensidad de la fase concéntrica, ya que esto acentuaría el tirón hacia abajo durante la excéntrica.
La resistencia variable debería adecuarse a la intensidad de la fase excéntrica o situarla de tal manera que ofrezca ayuda en el movimiento:
Intensidad del entrenamiento
Mientras que el músculo esquelético es extremadamente sensible a una amplia variedad de estímulos, los tendones requieren parámetros de carga más específicos. Cuando se controla intensidad relativa al 1RM, las adaptaciones musculares pueden alcanzarse en condiciones de baja y alta carga (entre 30-90% 1RM), pero los tendones no expresan adaptaciones significativas mecánica, material o morfológicamente cuando se carga por debajo de 70% 1RM [18,19].
70% 1RM generalmente se correlaciona con un número de repeticiones máximas hasta el fallo en torno a 10-12, pero este rango es muy variable entre individuos y puede diferir de un ejercicio a otro.
Velocidad de ejecución
Al aplicarse una carga sobre el tendón, el esfuerzo que recibe será mayor cuanto más rápidamente se haga, aunque la carga sea la misma en ambos casos [20-22]. En las primeras etapas de rehabilitación, cuando el tendón tiene que ir adaptándose a nuevas cargas, lo más inteligente y productivo será, por tanto, mantener una fase excéntrica controlada (recordamos que la fase excéntrica es la que mayor participación tendinosa y absorción de energía requiere).
En cuanto a la fase concéntrica, como siempre, una distinción importante es la diferencia entre la intención de moverse a la velocidad máxima y moverse a una velocidad alta. Se ha propuesto que la intención de moverse a la máxima velocidad posible es el factor crítico para las adaptaciones neuromusculares, objetivo primario a corto y largo plazo en cualquier programa de entrenamiento. Por tanto, y como siempre, la intención de máxima velocidad en fase concéntrica es obligada una vez se tenga familiarización con la técnica del movimiento.
Utilizar un metrónomo (aparato que utiliza sonido para marcar la cadencia) para medir la velocidad de ejecución podría ser una opción secundaria ya que hay diferentes patrones de activación en el cerebro frente a realizarlo con movimientos a un ritmo natural marcado por uno mismo. La amplia activación cortical y subcortical visto en los movimientos a un ritmo auto-elegido en comparación con la activación cortical muy localizada cuando se realiza el movimiento con metrónomo justificaría la auto-regulación de la cadencia.
DURACIÓN DE REHABILITACIÓN
La consideración final es la duración de tiempo que debe estar intentando activamente modificar el estrés de entrenamiento para que los tejidos lesionados se adapten. El marco de tiempo más importante para registrar minuciosamente el entrenamiento es dentro de las primeras 8 a 12 semanas desde el inicio de las actividades de rehabilitación.
La literatura es clara en el sentido de que las mejoras en el dolor y la función del tendón no se correlacionan con cambios en la estructura del tendón [23]. El dolor, recordamos, es un fenómeno complejo que transmite información sobre algo más que simplemente el estado de los tejidos periféricos. La sensación nociva asociada con tendinopatías generalmente se reduce significativamente en las primeras semanas después de la introducción de intervenciones terapéuticas; sin embargo, esto no significa que el tiempo total de rehabilitación de la lesión haya concluido.
Si bien puede darse una drástica reducción de la sensibilidad, las propiedades mecánicas del tendón pueden estar relativamente sin cambios hasta aproximadamente esa marca de 8-12 semanas, e incluso las adaptaciones morfológicas llevarán mucho más tiempo (en la actualidad, no hay consenso, pero puede tardar hasta años de entrenamiento en recuperar la funcionalidad plena).
El atractivo de levantar al nivel de rendimiento anterior es difícil de suprimir, especialmente cuando se asocia a un estado de salud plena un estado libre de dolor. Nada más lejos de la realidad; hay que luchar contra ese impulso, actuar fríamente, con cabeza y confiar en el proceso. La paciencia es una virtud.
RESUMEN: SENTADILLA CON TENDINOPATÍA ROTULIANA
• Si hay dolor, se recomienda consultar a un médico, a un fisioterapeuta y un entrenador. Hay muchas consideraciones adicionales que deben ser abordadas: déficit de movilidad y fuerza por encima y por debajo de la rodilla son comúnmente observados tras tendinopatías rotulianas prolongadas.
• Usar un sistema de registro subjetivo de tolerancia a la carga durante y después de la sesión. Mantener las molestias durante la sesión a un valor igual o inferior a 4 sobre 10 y asegurar que la prueba diaria se mantiene en o por debajo del nivel inicial.
• Durante el calentamiento se aconseja realizar contracciones isométricas de intensidad moderada a alta para desensibilizar a los tejidos involucrados y reducir la inhibición cortical (con una flexión de rodilla entre 30-60 grados).
• Empezar por sentadillas a cajón a altura media, con barra trasera e ir reduciendo la altura del cajón a lo largo de las sesiones. Igualmente, el progreso de la sentadilla iría desde barra baja y barra alta hasta sentadilla frontal profunda.
• Utilizar bandas de resistencia permite acomodar la carga mejor. En caso de hacerlo, que ayuden en el movimiento y no carguen la fase excéntrica más de la intensidad real con la que se quiere trabajar (mínimo 70% 1RM concéntrico).
• Es preferible pecar de conservador en cuanto al volumen que hacer más de la cuenta. Mejor estar más cerca de la dosis eficaz mínima en lugar del máximo volumen del que podamos recuperarnos. Progresivamente, se irá incrementando.
• Realizar todas las repeticiones con un lento y deliberado componente excéntrico y máxima velocidad intencional concéntrica. Además, se puede y aconseja incluir una parada de 2 segundos de duración (contracción isométrica) en la fase de máxima contracción concéntrica (arriba).
• Lo ideal serían unas 36-48 horas entre sesiones de entrenamiento para optimizar la síntesis neta de colágeno.
• La rehabilitación deben ser consistente durante al menos 8-12 semanas. La tasa metabólica del tendón es más lenta y la respuesta es generalmente menor en comparación con la actividad observada en la musculatura contigua. A pesar de no existir dolor, el tendón puede encontrarse todavía en un estado vulnerable.
Fuente principal
• Nuckols G. Squatting with Patellar Tendinopathy. Recuperado y adaptado de https://www.strongerbyscience.com/squatting-with-patellar-tendinopathy/. Visitado por última vez a 16 de abril de 2017.
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