LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA) Y MUJERES

AUTOR: ZEUS

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA) Y MUJERES

Como vimos en el artículo anterior http://powerexplosive.com/lesion-del-ligamento-cruzado-anterior-lca-lo-que-necesitas-saber/, se produce un mayor número de casos de lesiones del Ligamento cruzado anterior (LCA) en mujeres que en hombres, siendo en deportes como el baloncesto, 3.5 veces superior el reporte de lesiones, según las investigaciones de Renstrom et al (1). El número de niñas y mujeres que participan en deportes se incrementa continuamente y, por ello, es importante conocer las diferencias entre sexos en los ratios de lesiones de LCA, los factores de riesgo, las estrategias de prevención y su tratamiento con el fin de optimizar su cuidado (2).

Por ello, debemos preguntarnos qué características o factores pueden provocar el mayor número de lesiones en mujeres que en hombres. Si leemos las diferentes revisiones sobre la temática podemos observar una serie de elementos que se deben tener en cuenta. Mirando hacia atrás, en 1999 encontramos un consenso sobre los diferentes factores asociados a un incremento del riesgo de sufrir una lesión del LCA.

Una segunda modalidad de clasificación es aquella en la que los factores se dividen en extrínsecos e intrínsecos. Dentro de los extrínsecos, incluiríamos aquellos que no están vinculados al cuerpo; como son los factores medioambientales. Respecto a los intrínsecos, encontraríamos factores anatómicos, hormonales y biomecánicos. Antes de pasar a analizar toda la información, es necesario aclarar que el objetivo del presente artículo se centra en intentar detectar aquellos factores que pueden incrementar el riesgo de lesión del LCA y sobre los cuáles podemos tener capacidad de influir. Es por ello, que no abordaremos la totalidad de los mismos, intentando que el artículo tenga la mayor orientación práctica posible junto con la justificación de la misma.

Dentro del primer grupo, uno de los factores que podemos tener presente es la fricción que se produce entre el calzado y la superficie de juego. En un estudio de Olsen (3) con jugadores noruegos de balonmano de ambos sexos, hallaron que la fricción en la superficie artificial incrementaba el riesgo de lesión en mujeres respecto a una superficie de madera, no hallándose este incremento de forma significativa en el sexo masculino. Más allá de las diferencias entre sexos que nos alertan respecto a las féminas, resulta razonable pensar que a mayor fricción, mayor riesgo de lesión, por lo que podríamos apostar por emplear un calzado que redujese el rozamiento, pero entonces es posible que disminuya el rendimiento o se incremente el riesgo de caída ante un mayor deslizamiento. Por otro lado, siendo consciente de las limitaciones que podíamos tener en esta línea a nivel usuario para graduar la fricción necesaria, con el fin de evitar que no se produzca ni un exceso ni un defecto de adherencia durante la práctica deportiva, lo más razonable puede ser apostar por un calzado diseñado específicamente para la práctica deportiva que vamos a realizar.

El segundo factor que vamos a analizar es el hormonal. Una de las grandes diferencias entre sexos es el componente hormonal que caracteriza a cada uno de ellos. Este enfoque ha llamado la atención a diferentes investigadores analizando si las diferencias entre sexos pueden tener una influencia en el ratio de lesiones reportado por cada sexo.

Como es conocido por todos, en las mujeres se produce un ciclo menstrual que conlleva una serie de alteraciones hormonales, incrementándose los niveles de estrógenos en la primera mitad del ciclo; la fase folicular y descendiendo en la segunda, la fase lútea. Entre ambas fases se produce la ovulación, que sería la tercera a tener en cuenta. Por otro lado, los niveles de progesterona descienden en la fase folicular y se incrementan en la lútea. Conociendo estas diferencias, la siguiente cuestión es si las modificaciones hormonales que se producen en las mujeres en relación al ciclo menstrual pueden influir en el mayor riesgo de lesión en las diferentes fases que componen la menstruación. Veamos que nos dicen los estudios:

• Según Hewett et al (4), siguiendo los diferentes estudios citados en su publicación, obtuvieron resultados controvertidos en relación al mayor número de lesiones de LCA en cada una de las fases que componen el ciclo menstrual.

• Una revisión posterior encabezada por el mismo autor y centrada únicamente en la influencia del ciclo menstrual en el LCA, señala que de siete artículos revisados, seis hallaban una mayor frecuencia en la primera mitad del ciclo menstrual, es decir, en las fases foliculares y ovulatoria (5).

• Sutton y Bullock concluyen que los datos son insuficientes para hacer una declaración concluyente respecto a los efectos del ciclo menstrual en la laxitud de la rodilla y en la tasa de lesión del LCA en las niñas y las mujeres (2).

• Por último, Renstrom et al (1), señalan que parece producirse una creciente evidencia de que las mujeres tienen un mayor riesgo de lesión del LCA durante la fase preovulatoria del ciclo menstrual que durante la fase postovulatoria.

Por lo que podemos ver, las conclusiones son dispares, algo que sumado a que no todas las mujeres tiene un ciclo menstrual regular, nos hace decantarnos por recalcar la recomendación de que no existe evidencia para recomendar la modificación de la actividad o la restricción de la participación deportiva de las mujeres en algún momento durante sus ciclos menstruales.

Un aspecto que debemos tener en cuenta en toda lesión, es el mecanismo que puede provocarla. Según Olsen (3), el mecanismo de lesión del LCA en equipos de balonmano femenino parece ser un colapso contundente en valgo con la rodilla cerca de la extensión completa combinado con la rotación externa o interna de la tibia (6). A esto debemos sumar el hallazgo de Hewett et al, que encontraron que las mediciones del valgo de rodilla dinámico fueron predictivos de riesgo futuro de lesión del LCA (7) mediante la medición en 3D de la recepción de un salto en mujeres deportistas.

Figura 1: Valgo dinámico se define como la posición o movimiento, medido en 3 dimensiones, de la parte distal del fémur y la parte distal de la tibia hacia fuera de la línea media del cuerpo. Imagen extraida del artículo Hewett TE, Myer GD, Ford KR, Heidt RS, Jr., Colosimo AJ, McLean SG, et al. Biomechanical measures of neuromuscular control and valgus loading of the knee predict anterior cruciate ligament injury risk in female athletes: a prospective study. The American journal of sports medicine. 2005 Apr;33(4):492-501. PubMed PMID: 15722287. Epub 2005/02/22. Eng

Pero, como hemos dicho en otras ocasiones, analizar una articulación aislada del resto nos daría una visión incompleta, ya que en este caso el desplazamiento excesivo e incontrolado de la rodilla en el plano frontal se verá influenciado por las articulaciones colindantes. Las diferencias entre sexos en la cinemática articular sugieren que, el incremento dinámico del valgo en las extremidades inferiores contribuye al riesgo de lesión del LCA en mujeres y que el papel de la cadera y el tobillo jugará un rol importante en el control del valgo (4).

Ahora bien, ¿qué factores son lo que provocan que el valgo de rodilla sea mayor en mujeres que en hombres?

Uno de los condicionantes anatómicos que más se nombran en relación al valgo de rodillas en mujeres es el ángulo Q, el cual se mide por la intersección de una línea trazada desde la espina ilíaca anterosuperior y el centro de la rótula y una línea desde el tuberosidad tibial y el centro de la rótula (8). No obstante, la existencia de un ángulo Q mayor en estático no parece ser un predictor del valgo de rodilla de la lesión del LCA en movimientos dinámicos (9), lo que dirige nuestra atención hacia otros factores si deseamos profundizar en el control del valgo de rodilla durante diferentes acciones.

Aquí surgen los factores neuromusculares y su papel en la alineación de la extremidad durante acciones como el aterrizaje tras un salto y los cambios de dirección, donde nos interesará controlar el desplazamiento de la rodilla intentando evitar el colapso en valgo. Ahora bien, el control de los movimientos puede estar influenciado por la relación existente entre la musculatura, en este caso, entre la flexora y extensora de los complejos articulares de la cadera y la rodilla.

Esto nos lleva a poner el foco en el ratio de fuerza entre los grupos musculares del cuádriceps y los isquiosurales, donde las mujeres suelen presentar una mayor masa en el primer complejo muscular respecto al segundo y una mayor proporción de contratación del primero respecto del segundo. Este desequilibrio puede tener su inicio durante la pubertad. Estudios como el de Wild et al (10), donde se analizó el desarrollo muscular en niñas que partían de un estadio II según el Test de Tanner y con edades comprendidas entre los 11 y los 13 años, los autores hallaron que se produjo un aumento significativo (p <0,05) en la fuerza del cuádriceps midiéndolo de forma isocinética durante los 12 meses en las que se les evalúo. Sin embargo, no ocurrió lo mismo en los isquiosurales. Este desarrollo se puede apreciar en la figura 1, extraída de dicho estudio.

Figura 2 . Means +/- SE for the concentric and eccentric hamstrings and quadriceps torque (N[middle dot]m) over the four laboratory test sessions (*significant main effect of time on the strength variable, P < 0.05). Imagen extraida del artículo Wild CY, Steele JR, Munro BJ. Musculoskeletal and estrogen changes during the adolescent growth spurt in girls. Medicine and science in sports and exercise. 2013 Jan;45(1):138-45. PubMed PMID: 22843105. Epub 2012/07/31. eng.

Si miramos este dato desde la perspectiva epidemiológica, vemos que el intervalo de edad en el que se reporta mayor número de lesiones en atletas femeninas y el número de operaciones de LCA difiere entre sexos en la segunda década de la vida, siendo en mujeres la edad entre 15 y 19 años donde se localiza el mayor número, según el Registro Nacional de Noruega.

Figura 3: Distribución de los pacientes de LCA por edad y sexo según el Registro Nacional Noruego de Rodilla. Extraída del artículo Renstrom P, Ljungqvist A, Arendt E, Beynnon B, Fukubayashi T, Garrett W, et al. Non-contact ACL injuries in female athletes: an International Olympic Committee current concepts statement. British journal of sports medicine. 2008 Jun;42(6):394-412. PubMed PMID: 18539658. Pubmed Central PMCID: PMC3920910. Epub 2008/06/10. Eng

Esto no quiere decir que tengamos que situar al desequilibrio muscular como único responsable de esta lesión, sería realizar una afirmación altamente absurda y muy atrevida, pero si es un aspecto que debemos tener en cuenta en el trabajo preventivo a la vez que un factor sobre el que podemos actuar mediante el entrenamiento, aspecto que si nos interesa en la aplicación práctica de este conocimiento.

La investigación sugiere que la activación neuromuscular es un patrón específico del sexo, lo que probablemente contribuya al incremento del riesgo de lesión del LCA. Esto se observa en los estudios que han valorado en el aterrizaje de diferentes saltos. Los hallazgos indican que las mujeres recepcionan el salto con mayor ángulo de extensión en las rodillas que los hombres (8). Si a esto le sumamos que la tensión a la que está sometido el LCA se incrementa cuando se producen fuerzas de cizalla anterior, como las que se producen en la contracción del cuádriceps en los últimos grados de extensión (1), podemos encuadrar el aprendizaje de la recepción de un salto como un objetivo prioritario en la prevención de esta lesión.

Ahora bien, ¿cómo se debe enfocar este entrenamiento? Según Sutton y Bullock (2) la combinación de los datos de seis estudios demuestra un efecto significativo de los programas de entrenamiento neuromuscular en la incidencia de la lesión del LCA. Por otro lado, Hewett et al (7) indican que existe evidencia de que el entrenamiento neuromuscular altera los patrones de activación, ya que disminuye las fuerzas de aterrizaje, mejora el equilibrio y reduce la incidencia de lesión del LCA en atletas femeninas.

Por lo que teniendo presente estos datos, el apostar por el entrenamiento neuromuscular puede ser una gran opción de cara a la prevención. Ahora bien, ¿qué aspectos debe reunir este entrenamiento? En este caso volvemos a remitirnos a Sutton y Bullock (2) para establecer esta base, como podemos observar en la tabla inferior.

Tabla 2: Componentes del Protocolo Ideal para la Prevención de la Lesión del Ligamento Cruzado Anterior. Extraído del artículo Sutton KM, Bullock JM. Anterior cruciate ligament rupture: differences between males and females. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2013 Jan;21(1):41-50. PubMed PMID: 23281470. Epub 2013/01/03. eng.

De todo ello destaca que como mínimo deberíamos dedicar 10 minutos tres veces a la semana, durante aproximadamente 8 semanas al trabajo neuromuscular si seguimos las indicaciones de Sadoghi et al (11). Por otro lado, factores que siguen siendo desconocidos son la edad en que se debe comenzar estos ejercicios, la duración del programa, la intensidad de los programas de mantenimiento, las necesidades específicas de cada deporte, y la mejor manera de identificar que los atletas pueden necesitar protocolos de prevención intensivos más individuales (2).

No obstante, siendo esta una opinión personal, creo que es interesante intentar progresar en el entrenamiento hacia las necesidades del deportista, analizando las acciones del juego propias de cada deporte y aquellas en las que se puede producir alguno de los mecanismos de lesión que indicamos en el artículo anterior. Habría que incluir este contenido como parte de la base del trabajo de prevención, ya que una vez detectadas, deberíamos trabajar para mejorar el patrón de movimiento evitando que se produzcan acciones como el valgo de rodilla, o que la jugadora aprenda a reaccionar ante situaciones donde la incertidumbre ocasionada por las acciones del juego y los elementos con los que interactúa como son los rivales por ejemplo.

Por último y antes de concluir, debemos remarcar un factor que condiciona todo el trabajo tanto durante el entrenamiento como en la práctica deportiva, este es la fatiga neuromuscular, la cual puede afectar directamente a la técnica de la atleta y limitar cualquier beneficio potencial de prevención de los programas de prevención de lesiones del LCA (1). Por lo que realizar un correcto descanso entre los ejercicios y las sesiones, resulta de vital importancia en este tipo de trabajo.

CONCLUSIÓN

Tras esta revisión, se plantea que el trabajo de entrenamiento orientado a la prevención de la lesión de LCA sin contacto debería realizarse un mínimo de tres días a la semana, con una duración de 10 minutos dedicados al trabajo neuromuscular y propioceptivo, con ejercicios de pliometría, agilidad, equilibrios y fortalecimiento del CORE. Igualmente debe atenderse a los posibles desbalances de la musculatura flexora y extensora de la cadera. Por último es interesante ir progresando hacia un trabajo que simule las acciones de juego con el fin de dotar al deportista de mayor número de recursos que le permitan reaccionar al deportista ante situaciones donde se pueda producir alguno de los mecanismos de lesión.

Referencias Bibliográficas

1. Renstrom P, Ljungqvist A, Arendt E, Beynnon B, Fukubayashi T, Garrett W, et al. Non-contact ACL injuries in female athletes: an International Olympic Committee current concepts statement. British journal of sports medicine. 2008 Jun;42(6):394-412. PubMed PMID: 18539658. Pubmed Central PMCID: PMC3920910. Epub 2008/06/10. eng.

2. Sutton KM, Bullock JM. Anterior cruciate ligament rupture: differences between males and females. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2013 Jan;21(1):41-50. PubMed PMID: 23281470. Epub 2013/01/03. eng.

3. Olsen OE, Myklebust G, Engebretsen L, Holme I, Bahr R. Relationship between floor type and risk of ACL injury in team handball. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2003;13(5):299-304.

4. Hewett TE, Myer GD, Ford KR. Anterior cruciate ligament injuries in female athletes: Part 1, mechanisms and risk factors. The American journal of sports medicine. 2006 Feb;34(2):299-311. PubMed PMID: 16423913. Epub 2006/01/21. eng.

5. Hewett TE, Zazulak BT, Myer GD. Effects of the menstrual cycle on anterior cruciate ligament injury risk – A systematic review. Am J Sports Med. 2007 Apr;35(4):659-68. PubMed PMID: WOS:000245590100021. English.

6. Olsen OE, Myklebust G, Engebretsen L, Bahr R. Injury mechanisms for anterior cruciate ligament injuries in team handball: a systematic video analysis. The American journal of sports medicine. 2004 Jun;32(4):1002-12. PubMed PMID: 15150050. Epub 2004/05/20. eng.

7. Hewett TE, Myer GD, Ford KR, Heidt RS, Jr., Colosimo AJ, McLean SG, et al. Biomechanical measures of neuromuscular control and valgus loading of the knee predict anterior cruciate ligament injury risk in female athletes: a prospective study. The American journal of sports medicine. 2005 Apr;33(4):492-501. PubMed PMID: 15722287. Epub 2005/02/22. eng.

8. Peterson JR, Krabak BJ. Anterior cruciate ligament injury: mechanisms of injury and strategies for injury prevention. Physical medicine and rehabilitation clinics of North America. 2014 Nov;25(4):813-28. PubMed PMID: 25442160. Epub 2014/12/03. eng.

9. Myer GD, Ford KR, Hewett TE. The effects of gender on quadriceps muscle activation strategies during a maneuver that mimics a high ACL injury risk position. Journal of electromyography and kinesiology : official journal of the International Society of Electrophysiological Kinesiology. 2005 Apr;15(2):181-9. PubMed PMID: 15664147. Epub 2005/01/25. eng.

10. Wild CY, Steele JR, Munro BJ. Musculoskeletal and estrogen changes during the adolescent growth spurt in girls. Medicine and science in sports and exercise. 2013 Jan;45(1):138-45. PubMed PMID: 22843105. Epub 2012/07/31. eng.

11. Sadoghi P, von Keudell A, Vavken P. Effectiveness of anterior cruciate ligament injury prevention training programs. The Journal of bone and joint surgery American volume. 2012 May 2;94(9):769-76. PubMed PMID: 22456856. Epub 2012/03/30. eng.