AUTOR: ANA LOPEZOSA
PROPIOCEPCIÓN EN LA RECUPERACIÓN DE ESGUINCES DE TOBILLO
El esguince de tobillo es una de las lesiones que se producen con más frecuencia durante la práctica deportiva y en actividades de la vida diaria. Es una lesión que está a la orden del día, pero, ¿realmente conocemos de qué se trata y cómo se produce? A continuación intentaremos arrojar luz sobre qué es y cómo influye en la práctica deportiva, así como algunas pautas para su prevención y tratamientos.
¿QUÉ ES UN ESGUINCE?
Es una de las lesiones más comunes que sufren los atletas y la población general que consiste en el desgarro o estiramiento excesivo de los ligamentos del tobillo. Estas lesiones van desde un simple estiramiento hasta desgarros graves de las fibras. En el deporte, representa aproximadamente el 16 – 22% de todas las lesiones y se produce con frecuencia en actividades que implican saltos, caídas, cambios de dirección y ritmo.
Se pueden producir esguinces de tipo interno (denominado también medial) o externo (conocido como lateral). El que se produce normalmente es el externo, ya que el mecanismo de lesión del interno es menos frecuente [1,2].
ANATOMÍA DE LOS LIGAMENTOS
El esguince de tobillo se suele producir en la parte externa del tobillo, donde encontramos el ligamento externo, y este se divide en tres fascículos:
• Ligamento peroneo-astragalino anterior.
• Ligamento peroneo-calcáneo.
• Ligamento peroneo-astragalino posterior.
De estos tres fascículos, el peroneo-astragalino anterior es el más débil de los tres y es el que con más frecuencia se ve afectado.
En la parte interna del tobillo encontramos el ligamento deltoideo, del que como hemos comentado anteriormente, su lesión es menos frecuente ya que el movimiento del pie para que tenga lugar es bastante menos común. A menudo, el daño en este ligamento puede provocar una fractura en el hueso donde se inserta (tibia) retrasando aún más el proceso de curación.
• El ligamento peroneo-astragalino anterior (LPAA) es el que se ve implicado en el 66,5% de los casos.
• La afectación combinada del peroneo-calcáneo y LPAA se ve en un 20%
• Afectación del ligamento tibioperoneo anterior (sindesmosis) en un 10%.
MECANISMO DE LESIÓN
La función principal del ligamento peroneo-astragalino anterior es sostener la articulación y evitar que se luxe hacia delante, en otras palabras, este ligamento impide que la articulación se separe por completo. Cuando existe un movimiento excesivo en rotación interna, flexión plantar e inversión se produce su lesión (como podemos ver en la imagen de abajo). Los ligamentos peroneo-calcáneo y peroneo-astragalino posterior suelen estar implicados en traumatismos más severos, ya que para que se produzca un desgarro de estos hacen faltan mayores niveles de fuerza. Cuando el ligamento peroneo-astragalino posterior se ve afectado, las lesiones son más graves al producirse luxación (prácticamente) completa [3].
TIPOS DE ESGUINCES
Según el grado de lesión podemos ver diferentes síntomas, y en base a estos se realiza el diagnóstico. Se clasifican en tres grados:
• Grado 1: Encontramos una lesión parcial en el ligamento que no limita demasiado la actividad diaria, por ejemplo cuando la persona puede caminar apoyando el pie lesionado y posee dolor mínimo. En este caso encontramos hinchazón e inflamación. El ligamento se ha distendido pero no llega a haber rotura ya que la lesión se aprecia a nivel microscópico.
• Grado 2: En este grado hallamos la lesión parcial del ligamento con aumento del dolor, el enrojecimiento y la hinchazón. Puede impedir a la persona caminar y apoyar el pie. En el examen clínico vemos inestabilidad del tobillo debido a que algunas fibras del ligamento se encuentran desgarradas.
• Grado 3: Encontramos la lesión completa y rotura del mismo, por lo que la integridad del ligamento se pierde. Los síntomas que vemos son enrojecimiento e hinchazón grave. La persona no puede mantenerse de pie y caminar. Los ligamentos se encuentran totalmente desgarrados [4].
FACTORES INFLUYENTES EN LA LESIÓN
Hay varios factores que contribuyen a la lesión del tobillo, ya sea por primera vez o se trate de un esguince recurrente. Dichos factores son:
• Laxitud: Es el aumento de flexibilidad en el rango de movimiento de una articulación. Las articulaciones tienen un rango de movimiento específico por lo que si hay un aumento de laxitud puede predisponer al individuo a padecer una lesión. Hay muchas investigaciones que afirman que lesiones tales como la luxación de la rótula está directamente relacionada con el exceso de laxitud articular [5].
• Diferencias de género: En varios estudios se demostró que las mujeres son más susceptibles a sufrir esguinces a la altura del tobillo, esto se debe a que las mujeres son más propensas a presentar hiperlaxitud (factor anteriormente descrito que aumenta la probabilidad de sufrir esguinces). En esa misma investigación se valoró la propiocepción de un grupo de mujeres concluyendo que se encontraba disminuida y que esto aumentaba la probabilidad de sufrir dicha lesión.
• Esguince recurrente de tobillo: Clínicamente hay evidencia de que tras el padecimiento de esguinces, con mucha frecuencia, ese mismo pie traumatizado en el pasado es objeto de repetición de lesiones en el futuro. Cuando ocurre un esguince se crea inestabilidad mecánica y funcional. La inestabilidad mecánica se crea debido a los cambios anatómicos que se producen como consecuencia al traumatismo. En cambio, en la inestabilidad funcional hay un cambio neuromuscular, un déficit de control motor, lo que conduce a un deterioro de la propiocepción, la sensación y puede alterar el control corporal global.
• Tipo de actividad y desgaste del calzado: El esguince de tobillo es una lesión que se produce con mayor frecuencia en deportes de contacto como el baloncesto y el fútbol, seguido de actividades como el vóley y hockey. Asimismo el desgaste del zapato también está relacionado con la inestabilidad del tobillo [6-8].
INCIDENCIAS Y PREVALENCIAS EN LOS DEPORTES
Muchos estudios valoran la incidencia del esguince de tobillo en diferentes deportes. El resultado es que dicha lesión es la más común en deportes de contacto y en actividades donde haya cambios de ritmo y giros bruscos [9]. El deporte que con más frecuencia encontramos esta lesión es en el baloncesto; otros serían fútbol, vóley, tenis…un amplio abanico.
Todas las investigaciones coinciden en que es la lesión más frecuente en este deporte, siendo el ligamento lateral el que se ve afectado en 9 de 10 casos. El mecanismo de lesión es por una mala recepción en el suelo o por pisar a otro jugador [8,10].
PREVENCIÓN DE LA LESIÓN
Estas son algunas pautas que podemos seguir para evitar futuras lesiones, no sólo del tobillo sino de todas las estructuras en general:
– Ante el cansancio muscular, evitar realizar actividades que supongan un riesgo para padecer una lesión.
– Cuando realicemos un deporte en terrenos irregulares debemos prestar especial atención, pues un descuido puede suponernos una lesión.
– Es imprescindible utilizar un calzado adecuado adaptado a la actividad que estamos realizando, ya que este presenta unas características específicas que nos permite una mejor adaptación a dicho deporte y a su vez evitar lesiones.
– Antes de cualquier práctica deportiva, por supuesto, realizar un calentamiento adecuado.
– La técnica deportiva es fundamental ya que engloba una serie de movimientos específicos que se desarrollan en una determinada actividad para ser realizados con la máxima eficiencia. Una buena técnica deportiva reducirá el esfuerzo sobre las estructuras corporales, evitando así sufrir una lesión.
– Realizar ejercicio de manera regular.
– Específicamente para la temática que nos incumbe, practicar ejercicios de propiocepción de tobillo (explicado posteriormente).
PROPIOCEPCIÓN EN EL CORRECTO TRATAMIENTO
Los puntos clave a tener en cuenta en la rehabilitación del esguince de tobillo son controlar el dolor e hinchazón producidos por el traumatismo a través del método POLICE (Protection, Optimal Loading, Ice, Compression, Elevation)
• Reposo relativo: Después del traumatismo se requiere cierto periodo de reposo, pero este debe limitarse a inmediatamente después de la lesión. Lo dicho anteriormente significa que tenemos que dejar por un tiempo aquellas actividades que puedan ser dañinas para la estructura lesionada, en este caso el/los ligamento/s. Un periodo de descanso absoluto puede ser contraproducente ya que pueden aparecer problemas como debilidad, rigidez, reducción de la propiocepción, etc.
• Carga óptima y progresiva: Consiste en la movilización precoz y la rehabilitación funcional con carga, es decir, ejercicios que ayudan a recuperar la fuerza y las características de los ligamentos lesionados. Por ejemplo, empezar a caminar con protección (tobillera).
• Debe de haber un equilibrio adecuado entre el periodo de descanso y la carga progresiva. Si el periodo de reposo es demasiado largo, las estructuras se debilitan, pero si la carga progresiva es demasiado agresiva puede causar daño, por lo que la clave en esto es encontrar el equilibrio entre el reposo y la carga progresiva [11].
• Hielo: Se usa para disminuir la hinchazón, dolor y el espasmo muscular. Es necesario aplicarlo en las primeras 72 horas en las que se ha producido el esguince y alargar su uso hasta los 7 días, a intervalos con calor si la valoración clínica lo estima necesario. Se aconseja utilizar tres veces al día durante 12-20 minutos colocando una toalla sobre el hielo.
• Vendaje elástico de compresión: Ayuda a disminuir la hinchazón y previene la rigidez de la articulación.
• Elevación del pie: Contribuye a bajar la hinchazón [12].
Una vez superada la primera etapa de la lesión, la inclusión de la propiocepción tiene la finalidad de mejorar la estabilidad de los ligamentos en sujetos con y sin historias de esguinces previos. Se pretende mejorar el control postural de las articulaciones, la mejora de la musculatura implicada en la estabilidad del tobillo para reducir así las recaídas en esta lesión.
La propiocepción es la capacidad de nuestro organismo que detecta el movimiento y la posición de las articulaciones, es decir, es el sentido que tiene el cuerpo para percibir la postura y el equilibrio del mismo.
También participa para controlar el movimiento de las extremidades y ayuda en la estabilidad, ya que recibe estímulos de músculos, tendones y articulaciones y responde a dicho estímulo. Según varias investigaciones, la puesta en marcha de estos programas de equilibrio acelera casi a la mitad el proceso de curación normal tras el esguince de tobillo. La duración mínima que tiene la rehabilitación es de 8-10 semanas. Encontramos varios ejercicios que pretenden mejorar la propiocepción:
1. Programa preventivo de la propiocepción sobre platos de Böhler: Consiste en una plataforma circular que al subirse encima crea cierta inestabilidad. Sobre él haremos ejercicios de flexo-extensión, inversión-eversión para fortalecer el tobillo.
2. BOSU: Utilizamos este elemento para guardar el equilibrio con su base apoyada en el suelo. Si queremos aumentar la dificultad del ejercicio podemos poner la superficie cóncava del mismo en el suelo. El siguiente paso sería aumentar la inestabilidad del Bosu e intentar mantener el equilibrio sobre una pierna y después con la otra.
3. Dynair: Consiste en colocar a la persona sobre el Dynair (es una superficie circular que crea inestabilidad) y desde esta posición guardamos el equilibrio. Posteriormente intentaremos permanecer sobre una pierna y para aumentar la dificultad podemos realizar lanzamientos de pelotas a la persona y que esta intente recepcionarlas sin perder el equilibrio [13].
4. Ejercicios de movilidad en el agua: Aprovechamos la resistencia que ofrece el agua para realizar diferentes ejercicios, cuando ofrecemos algún tipo de resistencia a las estructuras, estas se adaptan al nivel del esfuerzo haciéndose más fuertes. A su vez, el agua permite realizar actividades sin perder el equilibrio, por lo que podemos realizar sentadillas, flexo-extensiones de tobillo o simplemente andar en la piscina de frente y de lado.
5. Ejercicios de movilidad de tobillo: Entre otros movimientos, puede ser recomendable seguir protocolos de 3 series de 10 repeticiones de flexiones y extensiones de tobillo y combinarlo con el estiramiento de los gemelos. Se recomienda realizar de 3-5 veces al día.
6. Ejercicios de propiocepción con tobillera elástica: Consiste en realizar una serie de ejercicios sencillos con una protección elástica que refuerce el tobillo. En el suelo se dibujará una línea recta y sobre ella debemos caminar siguiendo su trayectoria; posteriormente la seguimos de lado, y por último cruzando los pies.
Otra actividad para mejorar la propiocepción es apoyarnos únicamente sobre el pie afectado durante 30 segundos, realizando varias series al día. Para complicarlo, podemos inclinarnos a los lados (para aumentar la inestabilidad), botar un balón a la vez o cerrar los ojos mientras guardamos el equilibrio.
7. Ejercicios progresivos de fortalecimiento: Con el objetivo de mejorar la musculatura. Podemos realizar subidas a una superficie elevada con el tobillo lesionado alternando con el miembro sano, sentadillas o saltos elevando ambos pies.
8. Ejercicios en colchoneta: El objetivo es realizar diferentes ejercicios sobre la colchoneta variando el apoyo en la misma. Podemos variar los grosores, ya que cuanto más grosor haya, mayor inestabilidad se crea y, por lo tanto, aumenta más la dificultad.
9. Foam Roller: Tiene varias utilidades, entre ellas puede usarse para mejorar el equilibrio, ya que podemos aprovechar su textura para crear situaciones de inestabilidad.
10. Estiramientos: Ayudan a mejorar la amplitud del movimiento, aumentan la potencia y reducen el dolor muscular. Los estiramientos se realizan previamente y al finalizar el programa de entrenamiento de propiocepción [14, 15].
Referencias
1. Walker B. La anatomía de las lesiones deportivas. 1ª ed. Barcelona: Editorial Paidotribo; 2009.
2. Munn J, Beard DJ, Refshauge KM, Lee RWY. Do functional-performance tests detect impairment in subjects with ankle instability? J Sport Rehabil. 2002; 11:40-50.
3. Prentice WE. Técnicas de rehabilitación en la medicina deportiva. 3rd ed. Barcelona: Editorial Paidotribo; 1997.
4. Pérez-Rojas JE et al. Guía clínica para la atención del paciente con esguince de tobillo. Rev Med IMSS. 2004; 42 (5): 437-444.
5. Stanitski CL. Articular hypermobility and chondral injury in patients with acute patellar dislocation. Am J Sports Med. 1995; 23(2):146-50.
6. Raina S, Nuhmani S. Factors leading to lateral ankle sprain: A review of the literature. J Musculoskelet Res. 2014; 17 (4).
7. Ferrer-Santacreu EM, Rodríguez-Merchán EC. Chronic instabilities of the ankle joint. Patología del aparato locomotor. 2006; 4 (4); 261-270.
8. Walls, R. J., Ross, K. A., Fraser, E. J., Hodgkins, C. W., Smyth, N. A., Egan, C. J., … & Kennedy, J. G. (2016). Football injuries of the ankle: A review of injury mechanisms, diagnosis and management. World journal of orthopedics,7(1), 8.
9. Doherty C, Delahunt E, Caulfield B, Hertel J, Ryan J, Bleakley C. The incidence and prevalence of ankle sprain injury: A systematic review and meta-analysis of prospective epidemiological studies. Sports Med. 2014; 44: 123-140
10. Tárrega-Tarrero L, Manonelles-Marqueta P. Epidemiology of sports injuries in the basketball. Arch Med Deporte. 1988; 15 (68): 479-483.
11. van den Bekerom, M. P., Struijs, P. A., Blankevoort, L., Welling, L., Van Dijk, C. N., & Kerkhoffs, G. M. (2012). What is the evidence for rest, ice, compression, and elevation therapy in the treatment of ankle sprains in adults?. Journal of athletic training, 47(4), 435-443.
12. Nuhmani S, Hussain-Khan M. Lateral ankle sprain – An update. J Musculoskelet Res. 2013;16 (4).
13. López-González L, Rodríguez-Costa I y Palacios-Cibrián A. Prevención de esguinces de tobillo en jugadoras de baloncesto amateur mediante programas de propiocepción. Estudio piloto de casos-controles. Fisioterapia. 2015; 37(5):212-222.
14. Kisner C, Allen-Colby Lynn. Ejercicio terapéutico. 1ª Ed. Barcelona: Editorial Paidotribo; 2005.
15. Martínez-Martínez E. Recomendaciones para la recuperación de lesiones deportivas. Consejo Superior de Deportes; 2014. Disponible en: http://www.csd.gob.es/csd/estaticos/depsalud/EJERCICIO%20X%20UN%20TUBO.%20Consejos%20%20Esguinces.pdf